临床必备：偏头痛急性期用药的选择

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偏头痛是神经内科门诊见到的比较多的疾病了，Stewart在1994年曾经做过一个流行病学调查，发现22～55岁的青壮年人群（社会生产的中流砥柱啊，同志们）中偏头痛患病率竟然达到了15%，而因偏头痛通常伴有恶心呕吐、畏光畏声，所以可想而知偏头痛导致的失能给社会带来了多大的负担。

然而这类病人往往治疗欠规范，因此效果也就不怎么样，这的确是很让医生头大的；还有很多医生会担心，很多病人痛起来必须要吃止痛药，但是止痛药又不能多吃，否则变成药物过度使用性头痛就更麻烦了。

那么偏头痛急性期到底该怎么用药呢？今天我们就来分析一下，临床工作中经常遇到的关于发作性偏头痛急性期用药的问题。

大家经常使用的偏头痛的急性期治疗药物一般包括曲普坦类和NSAIDS。很多医生就说了，道理我都明白，关键是怎么用啊？这么多急性止痛药，哪个好一些？有什么不同？我该选哪一个呢？

Goadsby和Lipton等在2004年针对“曲普坦和其他急性止痛药相比，哪个好一些呢？”这一问题发过一篇meta分析[1]，对于同一批病人，用曲普坦类和NSAIDS相比在患者获益方面（如：2小时有效率、2小时无痛率）没有统计学差异。但是作者也说了，这跟临床经验不符合，临床上明显曲普坦要好于其他的药物，可能是因为观察点的选择、人群的代表性不够等所致。嗯……也就是说，出于某些原因，大家还是觉得曲普坦好一些。

那么怎么使用这两个药？虽然临床试验表明，NSAIDS不管对重的还是轻的偏头痛都可能有效，但是对于NSAIDS的大多数研究，纳入的受试者多为较轻症的病人，也就是说他们排除掉了严重失能性发作（如必须卧床）超过总发作次数50%的，或伴随呕吐的发作超过总发作次数20%的病人。对于较重型的偏头痛患者的NSAIDS使用效果研究相对较少一些，所以一般推荐NSAIDS用于轻中度痛的患者，而中重度的患者建议使用曲普坦类。同时，因为曲普坦是比较特异性的偏头痛止痛药，副作用也比较有限，所以从这两个方面来讲是优于其他急性止痛药的。

所以当一个病人问“急性发作时我该吃什么药？”时，好了，根据加拿大2013年发布的急性偏头痛药物治疗指南[2]，具体的做法是：因人而异，具体情况具体分析。（Choosing the right drug for a specific patient.）根据病史，选择步骤如下：

➤ 1. 如果病人通常的发作都是轻中度的，不需要卧床，也不需要终止参加活动：可以选用对乙酰氨基酚或NSAIDS；

➤ 2. 如果是中重度的，也分几种情况：

❖ 1）有的中重度病人对NSAIDS反应很好，但并不是每次都很有效，那就先吃这个NSAIDS，如果觉得镇不住，再吃曲普坦，当然，这样容易存在一个问题，就是发现镇不住的时候，吃曲普坦也错过了最佳时间，晚了。

❖ 2）有的时轻时重的病人说，轻的时候NSAIDS有效，重的时候NSAIDS就镇不住了，那处理措施同上，先吃NSAIDS，镇不住再吃曲普坦。如果有的病人一开始痛就有一种奇妙的感觉，知道这次的头痛时轻的还是重的，那就跟着感觉自行决定用药，觉得是轻的就吃NSAIDS，觉得这次可能很恼火，就吃曲普坦。

❖ 3）对于那些经常都是发作很重的头痛患者，对NSAIDS治疗效果不好的，可以直接吃曲普坦。

➤ 3. 如果是难治性的：

❖ 1）同时使用舒马曲普坦和萘普生（因为萘普生的半衰期比较长，可以达到14个小时，所以可以减少24小时内再发头痛的几率），如果联用之后镇不住，不太建议24小时内再用有血管收缩作用的药物如曲普坦、双氢麦角胺等，可以补用NSAIDS、多巴胺受体拮抗剂、阿片类。

❖ 2）除此之外，还有一个武器就是双氢麦角胺，它也是5HT1B/1D的激动剂，但是它比曲普坦的作用靶点还要更多一些，所以有的病人吃曲普坦没效果的，吃这个可能有效。它的一个特点是，一旦有效，头痛复发率要低一些。所以有些吃曲普坦没效果又没有禁忌症的，可以试试双氢麦角胺，但是它口服的话吸收很慢，喷鼻或注射可能来得快些。所以有些难治的病人，可以选择注射双氢麦角胺，每天不超过3mg，必要时可以连用几天。

中国在2011年发布了偏头痛治疗的指南[3]，其中在讲到曲坦类的时候有一句话：“不主张在偏头痛先兆期用药。”哇，这就很尴尬了，因为很多病人一有先兆就把药用上了，很多医生也是这样跟病人说的啊。关键是，为什么指南里会有这么句话呢？

其实是这样的：因为曲普坦作为5-HT受体的激动剂，会导致血管收缩，所以一直以来都有这样的担心——如果先兆期使用曲普坦会不会加重或延长先兆？（之前之所以有“偏瘫型、视网膜型、基底动脉型偏头痛不能用曲普坦”这样的说法也是出于这种考虑。）

曲普坦有许多治疗作用，近几年的研究发现每日使用曲普坦还可以预防性治疗月经相关性偏头痛、顽固性偏头痛、有偏头痛病史的肠易激综合征等，和偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛急性止痛。但说明书中明确标识出该药物用于先兆性偏头痛（MA）、无先兆偏头痛（MO）急性止痛，不适合用于偏头痛预防性治疗。

那么，有先兆偏头痛的病人先兆期使用曲普坦行不行？为啥呢？好吧，答案是：有效无效先不说，最起码这样做还是安全的。

❖ 首先，目前认为，偏头痛先兆过程中出现的血管收缩其实是源于CSD等病理机制的一个现象，并不是先兆的根本原因，而曲普坦的作用跟5-HT有关，是作用于发病源头方面的，所以先兆期使用曲普坦首先是安全的，同时研究也证明了——的确是安全的。

❖ 第二，MA患者应该什么时候吃曲普坦呢？有几个研究让MA病人在先兆期就服用曲普坦，然后大部分研究发现，跟吃安慰剂的那组比起来，两组阻止偏头痛发作的效果是没有统计学意义的，也就是说先兆期吃曲普坦对于将头痛扼杀在摇篮里好像没啥用。但是也有给MA病人先兆期吃“速溶曲普坦”的，发现阻止头痛发生的有效率竟然达得到89%，而如果疼痛初期1小时内用药有效率才79%。

综上所述，先兆期使用曲普坦无功无过，按照现在我们中国所具备的曲普坦剂型来说，MA的病人在先兆期吃曲普坦是安全的，同时一般来说也没什么效果，但是如果有的病人先兆期吃了发现有效，而且总是有效，那可以这样吃。毕竟，咱们也没理由不让人继续这样干啊。

事情是这样的，在儿童青少年（12岁以下、12～17岁）急性偏头痛的治疗中，5～20mg舒马曲普坦喷鼻剂是唯一比安慰剂效果好的曲普坦及剂型。因为在最初的几个研究中（基本都在2002年以前），发现口服曲普坦没效果，可能是因为安慰机组的有效率简直太高了，有50%，而析因分析发现12～17岁的偏头痛青少年口服2.5～5mg的佐米曲普坦还是有效的。

后来到2006至2007年，接连有几个研究，发现口服2.5mg的佐米曲普坦、5mg的佐米曲普坦喷鼻、口服5～10mg利扎曲普坦在儿童中还是有效的，至少比安慰剂有效。

综上所述，曲普坦可以用，但对于儿童的急性偏头痛，还是按我国指南推荐的来吧：

❖ 在偏头痛急性期止痛的那些药物中，被证明有效的有布洛芬（10mg /kg）、对乙酰氨基酚（15mg /kg），而双氯芬酸（体重＞16kg）、萘普生(年龄＞6岁或体重＞25kg )、阿司匹林也被一些指南推荐使用。

❖ 多潘立酮是唯一可用于12 岁以下儿童的止吐药，若有较严重的恶心呕吐，可选择肛栓剂。

❖ 若对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs无效，方可用舒马曲坦鼻喷剂（如果买得到的话），应指导家长在头痛开始后尽早使用药物。

❖ 另：麦角胺不能用于儿童和青少年，应该是因为副作用太大。

参考文献

[1] Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migraine medication - a review.Cephalalgia.2004 24(5):321-32. 

[2] Canadian Headache Society Guideline——Acute Drug Therapy for Migraine Headache. Canadian Journal of Neurological Sciences. Volume 40 Number 5 (Supplement 3) September 2013. 

[3] 中国偏头痛诊断治疗指南.《中国疼痛医学杂志》.2011年第17卷第2期. 

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