手把手教你处理急诊科头痛患者

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作者：Morris Levin（美国加利福尼亚大学）

医脉通编译，转载请务必注明出处。

头痛在急诊科极为常见。在急诊科接诊严重急性头痛的主要诊断陷阱是原发性头痛综合征的误诊，或没能明确继发性头痛的原因。错过正确的原发性头痛诊断，将减少患者获得成功治疗的机会；而忽视继发性头痛的原因，则可能带来灾难性的后果。

虽然在急诊的严重头痛患者中，仅有约5%的人属于继发性头痛，但其危险信号，如脑膜刺激征、发热、神经系统症状以及并发病等，都必须得到关注（表1）。

采集急性头痛患者的病史时（表2），明确发病方式非常重要。迅速发展至重度的疼痛提示可能为继发性原因。在发病时或发病前曾经用力也令人担忧，尽管这也可能是良性头痛的表现。

明确头痛的严重程度十分重要，但大多数急诊患者的疼痛强度都处于较高水平，所以询问患者是否为有生以来最严重的头痛没有太大价值。

局灶性神经系统症状提示为神经系统疾病，如动脉夹层、颅内肿物或血管炎等。此外应了解患者目前的药物（如镇静剂、兴奋剂、抗凝血剂）或其它物质应用史，以便发现头痛的潜在原因或治疗障碍。基于同样的原因，也应了解患者的并发病状况，如糖尿病、HIV感染和肿瘤性疾病等。

对急性头痛患者的体格检查（表3）必须包括脑膜刺激征的评估，以作为发现感染或出血所致脑膜炎症的线索。眼部检查（包括仔细的瞳孔评估）对于急性闭角型青光眼等眼部疾病的排除非常有帮助。作为颅内压的评估指标，眼底镜检查是必不可少的。

头、颈部检查应包括鼻窦、颞下颌关节区、下颌下腺组织、颈总动脉、颞动脉、眶上区等部位的触诊。全面的神经系统检查也必不可少。当患者以眩晕为重要的伴随症状时，Dix-Hallpike试验可能有助于明确诊断。而激发性试验（包括Spurling手法）可能有助于颈椎病的发现。

急性头痛患者的常规实验室检查可能无重要价值，但一般推荐检查血糖、电解质、血细胞计数和妊娠试验等。尽管CT在急性头痛的评估方面存在过度使用现象，致使有95%的检查没有异常发现，但对于近期有头部外伤史或怀疑有颅内肿物及蛛网膜下腔出血的患者，CT检查必不可少。

美国急诊医师学会在其一份政策声明中称，对于存在以下情况的急性头痛患者，存在进行神经影像学检查的B级证据（“中度临床确定性”）：

➤（1）新发的严重头痛

➤（2）新的异常神经学发现

➤（3）HIV感染

CT血管造影（CTA）则对怀疑为下列任何疾病患者的诊断很有帮助，如：动脉瘤破裂或膨胀、可逆性脑血管收缩综合征、脑血管炎、脑静脉血栓形成（通过CT静脉造影），或动脉夹层（颈动脉或椎动脉）等。

急性头痛在缺乏提示为卒中或颅内肿物的局灶神经系统症状时，很少具有磁共振成像（MRI）检查的指征。对于有脑膜刺激征、发热，或快速头痛进展史，以及怀疑为脑膜炎或蛛网膜下腔出血的患者，进行腰椎穿刺是有必要的。

偏头痛：虽然因为急诊背景下存在偏头痛诊断的不足，而难以了解其确切的发病率，但迄今为止，偏头痛仍然是急诊科内严重急性头痛最常见的原因。当患者有需要紧急治疗的严重偏头痛病史时，急诊科医生常能明确而清楚地做出偏头痛的诊断；但当患者的症状不能由偏头痛完全解释，或存在上述危险信号时，则应进一步检查，以寻找其继发性的头痛原因（表4）。

霹雳样头痛：一种令人担忧的表现是在瞬间或接近瞬间内发生的霹雳样头痛。自发性的这类头痛提示为蛛网膜下腔出血（表5），其最好的检查方法是头部CT，其次是腰椎穿刺。据估计，有高达7%的CT检查正常的这类患者为假阴性。

静脉血栓：脑静脉血栓形成的诊断较为困难；即使脑静脉内的血栓较大，标准MRI序列也可能无法识别。但磁共振或CT静脉造影术，几乎都能得出诊断结论。

RCVS：可逆性脑血管收缩综合征（RCVS，又称为Call-Fleming综合征）常表现为突然或严重的头痛，且后来才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同，RCVS患者的脑脊液大多正常。值得庆幸的是，在显示标志性的节段性动脉狭窄方面，CTA与标准的常规血管造影，似乎同样有用。但应记住：RCVS可能造成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。

夹层动脉瘤：颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果，这类患者的诊断将极具挑战性。

蝶窦炎：蝶窦炎也可表现为突然和/或严重的非局限性头痛，但通过MRI或CT检查，其应该很容易诊断。自发性颅内压降低，一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧，躺卧位时减轻的主诉，而做出诊断，但该病也可表现为严重和/或霹雳样头痛。

其它原发性头痛：除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过2小时。持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对吲哚美辛治疗有反应。用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗大多有效。

最后，还有一种良性特发性头痛被称为“原发性霹雳样头痛”。和绝大多数原发性头痛一样，原发性霹雳样头痛也是一种排除性诊断。

在继发性头痛和罕见类型的原发性头痛被排除之后，严重偏头痛的治疗就成为关注的重点。大多数此类患者已经尝试过口服止痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚和NSAIDs。许多患者还会有明显的恶心。所以，这类患者可能会对肠外镇痛药有更好的反应。

在急诊科内用于急性偏头痛治疗的药物选项大多只有有限的证据支持。表6总结了具有最佳证据，或至少是被该领域内权威专家很好接受的药物选择。以下将逐一讨论，并尝试提供一种对严重偏头痛有用的治疗模式。

氯丙嗪 25～50 mg静脉注射（IV）、丙氯拉嗪10 mg或甲氧氯普胺10 mg IV都是有用的选项，且有很好的有效证据支持。但这些药物对于偏头痛的镇痛机制仍不清楚。其副作用包括肌张力障碍和不能静坐，但并用苯海拉明25mg常可预防。此外，体位性低血压、镇静、心脏传导变化（尤其是QT间期延长）等也可能发生。

与其它麦角类药物相似，双氢麦角胺（DHE）具有主要影响静脉而非动脉的轻度血管收缩作用。其不良反应主要限于轻度恶心、肌肉痉挛、轻微血压升高以及镇静等。并用止吐药有助于缓解偏头痛相关的恶心及DHE所致的恶心。DHE可供肌肉注射（IM）和IV使用；成人的有效剂量为0.5～1mg。其禁忌症包括心脏病或明显的高血压。

在急诊科内使用舒马曲坦治疗偏头痛是一种很好的选择，皮下注射6mg对很多患者都非常有效。其副作用一般很小，包括一过性感觉异常、肌肉紧张、头晕，或镇静等。

尽管临床医生知道终止偏头痛非常有益，但在急诊科背景下，DHE和曲坦类药物的使用仍明显不足。而这可能与医生对这些药物不熟悉或过分担心其副作用有关。

酮咯酸IM是在急诊科内治疗急性偏头痛时的常见选择，且有良好的证据支持。其用法为30mg IV或60mg IM。该药的不良反应较轻，但长期应用时需关注其肾毒性。其他的不良反应包括胃肠道紊乱、无力和头晕。也有报告认为，双氯芬酸钠IM对急性偏头痛有效。

将双丙戊酸钠500～1000mg稀释于50ml生理盐水内，在不少于30分钟的时间内输注。其可能的不良反应包括头晕和嗜睡等，但多为一过性。尽管已尝试进行了数个治疗性试验，但该药的疗效仍未得到很好证明。而一项比较静脉使用丙戊酸与酮咯酸和甲氧氯普胺疗效的研究显示，丙戊酸钠的疗效是其中最差的。

硫酸镁1g，在10～30分钟时间内静脉输入，对一些急性严重偏头痛有效。其可以重复应用，直到总量达到5ｇ。该疗法的证据较多，如Demirkaya等在2001年进行的研究显示，在接受治疗的15例患者中，有13例患者的疼痛消失，但肾功能不全者应慎用。

阿片类药物是急诊医生最常处方的急性偏头痛治疗药物，尽管止痛效果相对较差，且与较高的再次急诊率相关。这类药物似乎无助于终止偏头痛发作，但可通过对μ阿片受体的影响而暂时性抑制患者的疼痛。其有效剂量下的不良反应包括便秘、尿潴留、恶心、水肿和瘙痒等；在敏感患者中，还可有痫性发作和呼吸抑制。

但避免应用这类药物的主要原因还是因为，在慢性疼痛患者中使用该药会随着时间的过去而导致耐受性、依赖性和成瘾，而所有这些都可能自急诊科内开始，并于不知不觉中发生。在没有其它选择的情况下，吗啡5～10 mg IM或2～5 mg IV；或氢吗啡酮2-4mg IV也可以作为潜在的选项。

急性偏头痛的治疗目标应包括预防复发和缓解疼痛。在这方面，糖皮质激素治疗似乎有益，且已成为一些医疗中心常规治疗的一部分。常用方法是地塞米松4～10 mg，单次IV。因为反复使用类固醇激素可导致无菌性骨坏死，所以了解患者是否多次应用这类药物非常重要。

采用枕大神经阻滞疗法缓解严重的偏头痛已越来越普遍，但其支持性证据并不多。这主要是因为，在虚假治疗难以被受试者辨识的情况下，要设计出相关的对照研究具有很大挑战。对于技术熟练的医生而言，神经阻滞疗法的不良反应很小，并能迅速缓解疼痛。但局部麻醉药注入头皮，会导致全身性吸收，并产生头晕等副作用。

目前常用的局部麻醉药物是将1%利多卡因和0.25%布比卡因，按1:1的比例混合后，注入到枕大神经干区域。尽管同时加入类固醇类药物进行注射在临床上很常见，但这并无已获证实的益处。

使用上述剂量的抗精神病药类止吐药，可以缓解恶心。此外，使用5-羟色胺受体拮抗药昂丹司琼4～8mg缓慢静注也非常有用。抗组胺药羟嗪注射给药也有效，剂量为25～50 mg，IV或IM。对于存在呕吐的患者，补液是必不可少的，因此这类患者应尽早建立静脉补液通道。

像成年人一样，许多儿童也可因偏头痛或其他原发性头痛而急诊。但继发性头痛（尤其是感染所致者）在儿童中更常见。因此，对儿童患者进行非常仔细的评估很有必要。

虽然在急诊科内治疗儿童偏头痛也是遵循上述方法，但在儿童中使用这些药物的证据极为有限。除了抗精神病药和酮咯酸具有相当的良好证据外，采用DHE静脉注射也有效，其剂量范围为：不满13岁的儿童在0.25 mg以内，13岁以上的青少年为0.5～1mg，IV。皮下注射舒马曲坦，对于青少年和儿童似乎很有效，但还没有经过严格的验证。对于存在呕吐的儿童，补液尤其重要。

妊娠期严重偏头痛的治疗选择是有限的。静注镁剂或枕神经阻滞疗法对许多患者可能有益，单纯补液有时也可能有效。

制定急性偏头痛的急诊科内治疗指南比较困难。其中的部分原因是，不同研究所采用的治疗成功评估方法完全不同，对结果的解释也存在差异。与许多大学医院急诊科的临床实践相似，加拿大急救医师协会发表的指南强烈推荐使用多巴胺拮抗剂（抗精神病药类止吐药）、5-羟色胺受体拮抗剂（DHE，曲坦类药物）、NSAIDs，以及糖皮质激素等。图1显示了在急诊科内对急性头痛进行评估和管理的一种模式。

令人遗憾的是，急性头痛在急诊科内的治疗效果并不理想。一项研究发现，在一所大学医院的急诊科内，只有22%的患者在出院时无疼痛；而在那些出院时疼痛有改善的患者中，有64%的人因为严重头痛，又在24小时内再次急诊。

事实上，在急诊科内治疗急性偏头痛（或任何慢性头痛急性发作）的任何方法，都是为了给神经科医师或其他头痛专家的进一步评估和预防性治疗打下基础。这类工作可以由急诊科医生安排在患者出院时或其出院后不久进行。急诊科医生应该知道，如果他们不这样做，患者很快就可能返回急诊科。而遗憾的是，上述同一研究显示，只有40%的头痛患者被要求到内科医师处随访。

大多数急诊的头痛患者都为偏头痛，但也有一些根据患者的具体表现，而必须加以排除的其它原发性和继发性头痛。如果能做到这一点，将有多种头痛缓解方法可供选择，包括注射酮咯酸、抗精神病药类止吐药、DHE、曲坦类药物和硫酸镁。阿片类药物虽然常用，但效果多较差，并可能导致患者重复前往急诊就诊。

医脉通编译自：Levin M. Approach to the Workup and Management of Headache in the Emergency Department and Inpatient Settings[C]//Seminars in neurology. 2015, 35(6): 667-674.

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