【转化医学】FDA发表干细胞疗法的观点：时刻关注风险与获益
对某些患者而言，应用干细胞临床治疗展示出了激动人心的疗效，同时也让FDA对干细胞疗法实施监管左右为难。一方面是干细胞疗法仍属于前沿探索阶段，得到了初步验证。另一方面，也出现了一些遗憾、甚至不可逆的严重不良反应。
近日，《新英格兰医学杂志》发表了FDA局长Dr. Califf等专家的述评，阐明了FDA既积极又谨慎的观点。至少FDA有理有据地将干细胞疗法的获益和风险摆在桌面上。FDA一贯秉承自己的原则：任何没有科学依据的疗法都有潜在风险，盲目应用干细胞治疗目前尚无良药的疾病未必是明智的做法。
干细胞疗法的风险与获益
若从患者本人外周血或骨髓获取干细胞应用于疾病治疗或称为自体干细胞疗法，其安全和疗效，特别是重建个体造血功能，已经获得了普遍认可。但当干细胞来源扩展到脂肪组织等，例如在治疗遗传性多发性骨瘤、神经系统和其他疾病时，效果就不那么肯定了。无论干细胞来源于自体或异体，作为临床治疗方法，仍欠缺足够的试验数据来验证其安全和有疗效性，其中最大的纠结就是个体化差异。干细胞疗法的个性化和多样化让医生和患者无法预知疗效或潜在风险。
暂且不谈金标准随机双盲设计的临床试验(FDA审评依据)，研究人员和临床医生也展示出了干细胞临床治疗具有个性化特质，包括修复患者造血和免疫功能等。
由于干细胞疗法的个性化，倘若FDA硬性要求通过传统的随机双盲临床试验来验证其临床疗法作为标准，的确非常复杂，甚至难以实现。还不算临床试验要求大规模对照组设计，这也是不现实的。所以，如何提供符合FDA规范要求的临床试验或研究性临床疗效数据，成为了验证干细胞疗法安全和有效性的争议焦点。FDA和业内权威人士认为可以先从排除法开始，至少来源于自体干细胞临床治疗还是相当可靠、可行的。前提是患者仍处于相当好的健康状况下。
如何评估干细胞疗法
首先，干细胞本身对机体状况和内在环境非常敏感。换句话讲，干细胞治疗效果好坏的决定因素依赖于干细胞移植的时机和个体环境——是否能够产生修复或替代治疗功能——目前还没有任何科学证据。干细胞治疗能否修改损坏的膝关节半月板、逆转神经退行性病变等，仍是未知数。虽然有少量发表的成功案例和研究论文，但都不是在可控、可对比的临床试验条件下完成的。包括干细胞疗法治疗心脏衰竭等，仍属于个别案例而无法满足FDA的审评规范要求。
干细胞治疗能成为标准化治疗方案吗？
成为临床标准化治疗方案至关重要的要素是科学数据和验证。目前，绝大多数验证数据都是基于研究人员和临床专家的经验，以及个别患者无奈的选择，因为他们没有其他更有效的治疗方案可选择了。少量随机对照临床试验仍无法明确干细胞疗法的有效性或潜在风险，这些都是验证干细胞疗法成为临床标准化治疗方案的必要且充分前提。
目前，在干细胞临床治疗领域最让人们担心和困惑的是用自体干细胞来治疗转移性乳腺癌。事实上，采用自体干细胞移植疗法治疗乳腺癌并没有任何科学依据，而且治疗成本和潜在风险都比常规疗法大得多。
早在1962年，根据联邦食品药物法药政法规的克发尔-哈里斯修正案，FDA就明确了临床标准化治疗方案必须基于确凿的科学依据，包括应用随机、可控条件下的临床试验验证。只有如此，才能保障标准化治疗方法的认可和应用，同时也不断淘汰那些不安全或无效的临床疗法，这一切都是基于安全性和有效性的平衡。
目前，干细胞治疗的临床适应症，除了重新修复造血功能，其他任何临床适应症仍处于探索研究阶段。例如，最近报道一例患者，接受了多次异体干细胞注射治疗，期望能够减缓患者由于脑动脉卒中而引起的中枢神经系统退行病变。不幸的事件发生了，患者出现了严重的不良反应，包括生成了脑部胶质瘤, 进而造成了截瘫。
虽然自体干细胞相对于异体干细胞疗法可能更安全些，但也会出现不良反应，有时甚至很严重。例如，采用自体干细胞疗法，治疗系统性红斑狼疮患者，将自体干细胞注射到肾脏器官中，造成了严重不良反应，不得不做肾切除。还有用自体干细胞疗法治疗退行性黄斑变性症，造成的不良反应使患者几乎完全失明。诸如此类临床治疗中的严重不良反应都说明了开展严格、可控条件下的临床试验是验证干细胞治疗的安全和有效性的先决条件。FDA不会在没有任何科学验证和数据前提下，对干细胞临床治疗方法给出客观评估的。
当然，FDA 也意识到采用现有的评估标准和临床试验验证方法，对于验证干细胞疗法可能过于苛刻了，因为干细胞疗法更多情形下是个性化，而非均一化治疗。因此，很难获得系统性评估数据来证明哪些或哪类患者的干细胞治疗安全且有效。特别是对于那些患有危机生命疾病的患者，但目前却无任何有效疗法，干细胞疗法也就成为了患者唯一的选择或尝试。诸如在临床肿瘤领域，干细胞治疗肿瘤的方法，不仅需要创新和特异性，更重要的是医生与患者之间的配合。对于那些非危机生命状况的患者，例如，期望加快骨科术后伤口愈合，有些随机对照临床试验已经证明其临床有效性和安全性。但是，干细胞制备和治疗途径是关键因素之一。
总之，FDA局长承诺对于那些安全有效的干细胞治疗方法将给予市场准入批准，而这一切都需要与临床研究人员和医生密切配合，协同合作。明确是在共识的临床试验方法验证前提下，并利用和发挥突破性创新绿色审评通道优势，鼓励创新和突破性研究和临床治疗。
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