案例分析 | 如何规范填写医保基金结算清单？
医保支付方式改革已进入到第三个年头，时下医保、医院人士见面聊得最多的两个词组就是DRG/DIP，施行的地区在摸索前进，未施行的地区也在努力学习。两种支付方式的重中之重则是入组，这是个敲门砖也是个门槛，就像汽车一样，没有车牌号过不了桥，也到不了目的地。而DRG/DIP的“车牌号”则是医保基金结算清单，正确的顺利通过，缺角少字的则被拦截，到不了目的地，也就无法取得医保基金支付。作者在2021年国家医保信息贯标落地实施，代表山东省迎接国家局现场验收，以优异成绩通过，获得专家组好评。为更好帮助定点机构对医保结算清单生成、质控有更直观的感受，下面以DIP为例，佐以山东省住院病案首页、医保系统和部分遇到的案例，解读下医保基金结算清单填写规范。
一、读懂医保结算清单
1、医保结算清单概念：
是国家医疗保障局在2020年4月提出的一项国家标准，作为15项信息编码最终落地应用的结果。并在通过一年的试运行后，进行了合理修订。是医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，拨付费用的凭据。
2、结算清单内容：
包含基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息等四项信息。
（1）基本信息：主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别，包括参保患者身份信息、医保信息与就诊定点医疗机构信息三个部分，其中包含31项数据指标。
（2）门诊慢特病诊疗信息：主要反映门诊慢特病患者的诊疗信息，共6项数据指标。病种代码使用统一的《医疗保障门诊慢特病病种代码》。需要注意的是：门诊慢特病和住院不能同时发生在一张医保基金结算清单上。
（3）住院诊疗信息：主要反映参保患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息。共58项数据指标。
可分为四类分项信息一是出入院，记录反映参保患者入院途径、时间、出院状态、方式及医护人员等住院诊疗信息；二是诊断，记录参保患者疾病诊断相关信息；三是手术操作，记录参保患者治疗方式；四是护理，反映参保患者住院期间护理情况。
（4）医疗收费信息：主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用，共98 项数据指标。这里面注意的是医疗收费信息要与医保结算单、门诊/住院发票要一致。
（5）其他分项：对医保支付方式的一目了然读取及经办存贮人员的核对确认。
二、结算清单与病案首页的区别
行业内有句老话叫：医保结算清单不是病案首页。清单源于首页，但有别于首页，要求高于首页。两者的目的不同、项目方面有差异、编码版本不同。
医保基金结算清单填写是独立填写系统，应由医院信息系统（下称HIS）开发商单独开发页面，对于填写后的结算清单应由医疗机构相关人员审核后方可上传，对于填写中信息的获取，以医保基金结算清单（上）和山东省住院病案首页（下）为例，给大家展示清单和首页的关联关系，一目了然的知道两者怎么映射连接，进而做好HIS对应关系，生成清单概率即可圆满。
1、基本信息的关联：
红色部分是医保系统自动带入的，HIS系统读取联网信息时可获取，进而对应填写，蓝色部分由HIS系统读取住院病案首页信息，按项目分别对应填写。
2、住院诊疗信息：
（1）出入院信息的关联：红色部分需由HIS增加填写接口，提取医保返回信息和院内信息填写；绿色部分要注意的是：如果治疗类别是中医或中西医结合，则一定要在勾选2或3类型上注意关联门诊诊断、疾病代码和出院相关信息；紫色部分则是HIS按照病案填写的临床版疾病编码通过映射生成医保版疾病代码回填至结算清单。
（2）手术、护理、医护人员等信息的关联：手术、麻醉（下称手麻）信息的填写，需按照接口文档，取HIS手麻系统数据填写，使用国家编码信息，如不同手术或多次手术，需每项填写一次，这里注意的是手麻信息要准确，编码字典对应正确，无需麻醉医师的可空缺填写，起止时间要符合常理；责任医师护士的信息填写要做好国家医保人员编码的对照，勿出现院内自编码。
（3）收费信息的关联：紫色信息是由医保统筹结算单信息生成填写，由医保系统回填，这一步我们放在医保中传输，不由HIS传输填写；红色部分由医院电子票据管理系统传输填写；定点医疗机构填报部门、人员信息。目前以填写主诊科室和医师为主。医保经办机构结算人员信息由医保经办审核结算清单归档后填写。
三、结算清单填写错误案例
1、信息缺失类问题
（1）出院中医诊断缺失：治疗类型为中医或中西医治疗时，入、出院诊断未填写中医诊断和疾病代码，会影响分值，直接导致医保结算金额减少。
（2）证件号码缺失：无法确认参保人员信息，导致本次费用不能支付。
（3）相关人员资质信息缺失：因非医保医师、护士而造成本次诊疗不符合医保规范，无法结算。
2、诊断信息缺失或错误类问题
（1）入院诊断编码以症状填写：
入院诊断：不适；
出院主要诊断：结肠良性肿瘤
入院病情：临床未确定
本次住院收治医师是以什么标准来收治入院？如以症状不明确，无法查明，是否需要按照患者描述来进行体格检查并辅助检查项目来确定病情方向后再评估是否需要住院，而再行开具住院手续。从结算清单上看到的是医师先行收治入院，再行检查事项。用简单的理解是：患者称不适，医生说先办个住院给你查查吧。该类操作，极易被系统预警为低标准入院或无指征入院而转为现场审查。
（2）出院编码错误：患者以门诊诊断淋巴结病入院，出院主要诊断选择为对症治疗，在整个疾病分组中没有这个病种，可能因此无法入组造成该次诊疗无法结算。
3、手术操作类问题
（1）主要诊断与手术操作不相符。以结算清单总体和费用单据来看，本次住院诊疗目的和诊疗过程以血液透析为主。按照2020版《山东省病历书写与管理基本规范》和结算清单填写规范的主要诊断填写要求：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间的原则，出院诊断应以血液透析为主要诊断。如按照现在主要诊断+手术操作来看，无法使用辅助目录结算，反而拉低慢性肾脏病5期相关性贫血的平均分值。会触发高套分值的预警。
（2）手术、麻醉时间错误。无手麻时间，会导致没有辅助目录结算，金额降低甚至无法结算。
4、逻辑关系错误
（1）数据逻辑错误。8天住院期间特级护理天数达到177天，此类问题会触发预警，转为稽查。
（2）票据信息错误。票据接口错误或无电子票据系统。如无电子票据系统可让HIS工程师调整为手工填写，同时及时申请电子票据。本类信息缺失、错误亦会导致无法结算行为。
四、医保结算清单填报、上报注意事项
1、主要诊断的选择
主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要诊断的选择应是：（1）消耗医疗资源最多。（2）对患者健康危害最大。（3）影响住院时间最长。
2、其他诊断的填报
其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。
（1）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
（2）合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。（不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断）
3、手术操作填报
（1）主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
（2）填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。
（3）填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。
（4）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
4、手术和操作填报范围
（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。
（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。
5、无需填报和编码的几种情况
在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。
如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素
其他几类无需填报的的诊疗项目：
石膏的固定、置换、去除；经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗；插管；除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管；除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管；Doppler检查；一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）；伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作
6、清单上传时间问题
前文讲过，结算清单的生成取决于病案首页的数据，病案首页的生成取决于病历书写规范的时间节点要求。按照相关规范和要求：医疗机构在参保人出院后及时完成病案审核（3日到5日内），上传医保基金结算清单数据至市医保数据资源中心，并同步上传到省医保数据资源中心。
7、上传过程中的问题
（1）上传后的核对问题。以作者当地为例，对定点医疗机构有可以查看本单位上传的结算清单院端系统，可统计、核对、查看清单。及时发现数量或部分填写内容错误等问题。
（2）上传诊断问题。将诊断代码映射关系表格匹配到HIS信息系统内，做到自动映射对应，从而上传结算清单中的出入院诊断、手术操作诊断符合医保版编码。
清单传输接口文档、填写规范全国统一，上传和生成数量不一致、生成的结算清单缺段少字等等问题，归根结底还是系统设置的原因。
医保部门的结算清单系统等于一张白纸，医院接口传输的信息等于一支笔，填写出来的内容也是笔的运作书写出来的。做好生成后的清单核对工作至关重要。
一份高质量的结算清单来源于高质量的病案首页。病案首页是诊疗过程文书的归档结果。数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部门。高质量的病案首页离不开质控，质控不仅仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节正确才能有一个好的结果。
作者 | 李春青 滨州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 吴晗潇
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