国家医保飞行检查拉开序幕！这些新变化值得关注——
按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，自今年8月起，四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。
8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。与往年相比，本轮飞检有哪些新变化？又有特点值得关注？
检查对象及范围更加具体明确
根据此前公布的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）显示，今年的飞检于8月至12月开展，涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
值得一提的是，与去年相比，2023年的检查对象寄范围更为具体明确，且首次将定点零售药店纳入到检查范围内。其中，针对定点医疗机构，飞行检查重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域，检查包括医保内控管理情况、财务管理情况、药耗集中带量采购执行情况等行为。对零售药店，检查将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目等行为。飞行检查还将检查医保经办机构内控管理等。
从《方案》中可以看出，不论是对定点医疗机构的检查，还是对医保经办机构的检查，都不仅仅是聚焦于打击欺诈骗保行为，还要对机构的医保管理情况进行相应检查。尤其体现在对经办机构的检查，更非局限于简单的基金收支的“对账”，更要求医保经办机构在保障基金平稳运行之外，还要完成好支付方式改革、智能审核、对定点医药机构的核查等工作；甚至在费用审核方面，也提出了更加明确的“对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用”等方面。这些方面都是前些年飞检方案中不曾涉及的领域，也很可能是原来飞检较少检查的方面。
检查注重行刑衔接和结果运用
根据《方案》，今年飞行检查明确提出了两项目标：一是通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；二是通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。由此可见，今年的医保飞检跟往年相比，将会更加注重检查结果的运用，突出工作本身的制度建设乃至效能发挥。
此外，与以往方案尤为不同的是，今年的飞行检查中还特别强调严肃后续处置，注重行刑衔接。《方案》表示，要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用，如“对存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员于部和国家工作人员违法违纪问题按规定移送纪检监察机关。”这也意味着本年度的医保飞行检力度和对结果处理力度将超过以往。
除了医保飞行检查外，今年5月份，国家医保局、最高检、公安部、财政部、卫健委等5部委联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点检查骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作；另外，还对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测等。可见，从飞行检查到打击骗保专项整治，无一不体现出医保基金面临更加严格的监管。
检查将更加规范化、科学化、制度化
为进一步规范飞行检查工作，国家医保局今年3月份出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》（以下简称《办法》）。该《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理三个关键环节，重点细化飞行检查适用范围、明确检查要求、强化对检查行为的监督管理等，进一步扩大了启动检查的情形和形式，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。而此次飞行检查，是我国《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施后的首轮全国医保飞检，这也意味着与往年相比，今年的医保飞检将会更加规范化、科学化、制度化。可以预见，随着政策层面的完善和监管密度的升级，医保基金监管的打击精准性正在迅速提升，基金监管“不能骗”的天罗地网越织越密。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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