取消公立医院“回款权”？医保直接结算此中有深意！
The following article is from 健康界 Author 蔡海清
2023年8月2日，湖南省医保局、卫健委、财政厅在联合印发的《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（湘医保发〔2023〕36号）中规定，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。
图片来源：湖南省医疗保障局医药价格和招标采购处
文件一出，引起行业普遍关注和热议，观点不一，莫衷一是。甚至有自媒体宣称“国家医保局发布通知，2023年10月1日起，在全国范围内实施医院回款权取消工作”，如此以讹传讹、刻意扭曲，引发医疗机构焦虑。
近日，湖南省医保局通过华声在线辟谣，医保基金与医药企业实施集中带量采购产品直接结算，并非医保部门取消医疗机构货款“支付权”或“回款权”，而是在医疗机构授权的前提下、对集中带量采购药品耗材履行“代购权”的理念，为缩短医药货款结算周期，降低医药流通成本实行的医药货款代付抵扣，不应误读扭曲和过度炒作。
为何行业对医保直接结算充满误解？在此，有必要全面梳理一下国家医保局成立以来开展药耗集采的基本思路和行为逻辑，从而对医保直接结算有一个比较理性的认识和客观的判断。
医疗机构的结算主体责任
一直未曾改变
2018年11月14日，中央深改委第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》（下文简称《试点方案》）。第二天，11月15日，新成立的国家医保局正式启动药品集采试点工作。
《试点方案》的总体思路是“国家组织、联盟采购、平台操作”，即：国家拟定基本政策、范围和要求，组织试点地区形成联盟，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，探索跨区域联盟集中带量采购。
随着试点工作的不断推进，无论是扩大试点范围，还是集采工作的常态化开展，“国家（政府）组织、联盟采购、平台操作”这一总体思路一直没有改变；无论是政策规定，还是实际操作，都明确坚持医疗机构及其组成的采购联盟是药品和医用耗材的集采主体。
首先，药耗采购量根据医疗机构申报提交的既往药耗使用量来确定；
其次，集采招投标结束后由医疗机构作为甲方就具体的药耗采购量、供应保障、费用结算等问题与中选企业签署采购合同；
第三，政策明确，医疗机构是药耗采购结算的第一责任人，有责任和义务按采购合同与企业及时结清货款，并明确要求结清时间不得超过交货验收合格后的次月底；
第四，政府在其中扮演的是组织者和引导者角色，主要负责政策制定、组织引导医疗机构形成采购联盟、对集采工作进行监督管理等。
过去的集采实践一再提示我们，医疗机构足额完成确定的协议采购量，并且按规定及时全额进行货款结算，是保证集采工作平稳、有序、可持续开展的前提和基础。
否则，无论其中哪一个环节出现问题，都会引发药耗生产企业对医疗机构兑现“约定采购量”的可靠性和可信度产生疑惑，从而直接影响以量换价工作的正常开展，甚至有可能重蹈既往招采“量价分离”、药品“降价死”等覆辙。
为此，国家采取了一系列举措，包括：带量采购，以量换价，招采合一，保证回款等等，目的就是为了确保集采工作顺利进行，引导社会形成长期稳定预期。
从当前的现实情况来看，由于国家采取了一系列激励约束措施来保证医疗机构使用集采药品和医用耗材，一般来说，如果没有其他特殊情况，足额甚至超额完成“约定采购量”几乎已成常态。
不能将医保直接结算
理解为取消医疗机构的回款权
目前存在的主要问题是，许多医疗机构因为各种原因出现现金流紧张，以致不能按规定及时与药耗生产企业结算货款，使得集中带量采购的质效大打折扣。
一些地方公布了医院欠款情况。如广州公共资源交易中心于2023年4月发布《关于广州市医疗机构新增超期未结算排行榜功能的通知》表示，自2023年4月10日起，广州药品集团采购平台新交易子系统的统计管理菜单中新增广州地市医院欠款情况排行榜功能。
2023年5月，清廉海南网发布《中共海南省人民医院委员会关于巡视整改工作进展情况的通报》，其中显示，海南八届省委第一轮第八巡视组对中共海南省人民医院委员会开展了巡视，指出其拖欠中小企业账款问题。
因此，为了尽量规避上述情况的发生，避免对集采工作的可持续和高质量发展带来冲击，《试点方案》提出：有条件的城市可试点医保直接结算。2020年2月，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中更是明确要求：推进医保基金与医药企业直接结算。国务院办公厅在2021年1月印发的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）中提出，在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。
文件在推进医保直接结算的同时，再次强调医疗机构是结算的责任主体，而非医保部门。因此，不能将医保直接结算简单地理解为取消了医疗机构的回款权。
从此前已制定出台医保直接结算文件的山东省和福建省的政策规定来看，医疗机构的结算主体责任一直未曾改变。
山东省医保局等4部门于2021年8月联合印发的《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》（鲁医保发〔2021〕41号）明确规定：医保基金直接结算应付的药品耗材货款从医疗机构应收的每月医保基金结算款中扣除，剩余部分由医保经办机构支付给定点医疗机构；医保基金支付给医药企业的药品耗材货款原则上不高于相关医疗机构应收医保基金额度，应付给医疗机构的医保基金结算款不足以抵扣支付药品耗材货款的，不足部分由医疗机构缴纳至医保经办机构结算账户，医疗机构应在收到医保经办机构收款通知的 5 个工作日内予以支付。
上述方案计划在2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作，成为了全国首个明确全面推进直接结算的省份。
2022年5月，南京市医保局发布文件，提出力争在2025年前使医保基金的直接结算率达到50%。
福建省医保局、财政厅于2022年12月联合印发的《福建省医疗保障药械货款统一结算支付管理暂行办法》（闽医保〔2022〕125号），也对医保直接结算作出了类似规定：结算部门（注：系指药械货款结算经办机构或部门）代医疗机构向药械配送（供应）企业结算药械货款，相关费用从医保结算款中扣除，剩余部分由结算部门支付给医疗机构，应付医保结算款不足以抵扣已代付药械货款的，不足部分向医疗机构收回。
山东省、福建省两个文件本质上是对国办发〔2021〕2号文件的贯彻落实，主要目的是为了解决医疗机构回款不及时的问题而采取的由医保基金代为结算的办法，并且坚持了医疗机构的结算主体责任。
2023年8月16日，内蒙古自治区人民政府官网发布《我区三类医用耗材纳入医保基金直接结算范围》一文，更是直观地展现了政策的初衷和成效。文中显示，内蒙古自治区将省际联盟集中带量采购的心脏起搏器、弹簧圈和冠脉导引导管三类医用耗材纳入医保基金直接结算范围，有效解决医疗机构结算货款不及时问题。
据了解，2020年至今，内蒙古已累计为2000余家参与集采的医疗机构预拨医保基金38亿元，向200余家药品耗材配送企业结算货款30亿元。通过“医银企直联”业财一体化全程在线直接结算系统，集采药品、耗材分别从交货验收合格之日实现30天内和次月底前回款。
湖南省医保局等3部门联合印发的《通知》之所以会引起医药行业的普遍关注和遐想热议，在笔者看来，很重要的一个原因是，文件对于药耗货款结算流程描述稍显粗糙，只是简单地规定为一句话：医保经办机构根据医保招采系统生成的医药货款结算支付单，每月底前通过医保基金支出户及时向医药企业支付医药货款，并从对应医疗机构下月的医保结算费用中抵扣。
一言以蔽之，由于文件并没有其他补充性说明，很容易让人产生“取消医疗机构回款权”的错觉，以致以讹传讹。
据统计，福建、山东、陕西、安徽、湖南、江西、广东、内蒙古、河北等省均跟进了医保基金与企业直接结算。需要说明的是，目前实施医保直接结算的，针对的只是集中带量采购药品和医用耗材，而处在积极探索阶段的也只是一部分省市，并不像某些自媒体宣称的那样已由国家医保局发文、在全国范围内推行。
实行直接结算的地区可能进一步扩大
医院应如何应对？
笔者认为，我国由政府组织、由医疗机构组成采购联盟所开展的药品和医用耗材集中带量采购是极具中国特色的市场交易行为，医疗机构作为药耗集采非常重要的交易一方，其结算的主体责任地位必须坚持，不可能取消。
对于医疗机构来说，目前亟需要解决的一个问题是，统筹安排好资金预算，保证集采药耗货款的及时足额结算。否则，在相当长的一段时间内，由医保基金直接代为结算的工作仍会继续，甚至会不断加强，实行直接结算的地区也有可能进一步扩大。
当然，这也是助推医疗机构不断加强内部精细化管理，不断提升资金使用质效，实现医疗机构高质量发展的重要举措。
需要注意的是，相关政策趋势对医疗机构的制度管理和入库验收等方面的能力建设提出了更高要求。按照《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》规定，要求医疗机构设立专门机构和人员，及时核对，要求各医疗机构应严格落实岗位责任制，制定医药采购货款管理制度，明确计划采购、验收入库、票据核对等岗位职责，确保流程清晰，责任明确。医疗机构要根据实际采购清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款等信息。
《通知》对医疗机构在验收入库之后的5个工作日内、7个工作日内、每月15号之前这几个时间节点都有相应要求。可见，医疗机构应尽快落实岗位职责、明确任务分工，及时验收入库、完成票据审核及医药货款拨付数据复核确认工作，将医保基金结算款不足以抵扣医药货款的部分按要求及时足额补齐，并及时分析和解决政策执行中存在的问题，确保结算工作精准高效。
来源 | 健康界
作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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