艾司唑仑、地西泮、唑吡坦......治疗失眠临床如何选？
目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物。
抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。
失眠的临床表现：
①入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)
②睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次）
③早醒、总睡眠时间减少(通常少于6.5h)
④睡眠质量下降
⑤日间功能障碍（疲劳、情绪低落、激惹、认知障碍）。
失眠的干预方式
失眠的干预方式
失眠的药物选择
失眠的药物选择
一、苯二氮卓受体激动剂
1、苯二氮卓类药物（BZDs）
【特点】：非选择性激动γ氨基丁酸受体 A(GABAA)上不同的α亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用，对焦虑性失眠患者的疗效较好。
本类药物有依赖性，长期应用后，停药可能发生撤药症状。
BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。
【主要药物】：短效品种有三唑仑（属于第一类精神药品管理，不推荐用于失眠的治疗）、咪哒唑仑等；
中效品种有艾司唑仑、阿普唑仑等；长效品种有氯硝西泮、地西泮等。
阿普唑仑：半衰期为12-15小时，具有抗焦虑作用，对焦虑性失眠效果好。
艾司唑仑：半衰期为10-24小时，主要用于入睡困难和觉醒。
作用特点：药理作用强大，在具有良好的镇静催眠作用的同时，还具有一定的抗焦虑，抗惊厥作用，尤其适用于焦虑性失眠患者。
不良反应：药品不良反应较为明显，包括药物依赖，次日产生困倦现象，撤药困难而导致的停药反跳等等，有部分研究表明这类药物可增加老年人骨折、摔倒、及老年痴呆等的风险。
总结：优势劣势都比较明显，不良反应多，对老年人群不太友好。
温馨提示：重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及重度通气功能障碍患者禁用此类药品。
2、新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)
【特点】：新型非苯二氮卓类药物对 GABAA上的αl亚基更具选择性，具有与BZDs类似的催眠疗效。
由于non-BZDs半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。
治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
【主要药物】：此类药物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等。
唑吡坦：血浆消除半衰期大约为2.4小时，适用于偶发性和暂时性失眠症。
二、褪黑素受体激动剂
褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，改善睡眠。35岁以后，随着年龄增加，褪黑素分泌逐渐减少，褪黑素的下降可能会导致睡眠节律和多个系统功能紊乱，老年人尤为明显。然而，目前市面上的普通褪黑素主要以保健品形式存在。使用普通褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，故不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。
褪黑素受体激动剂类药物有雷美替胺、阿戈美拉汀。目前我国上市的药物仅有阿戈美拉汀。
【特点】：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍与 BZDs 药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。
【主要药物】：褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀、特斯美尔通等。
雷美尔通：对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已被FDA批准用于长期失眠的药物治疗。
阿戈美拉汀：既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂
因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。
三、抗抑郁药物
1、三环类抗抑郁药物：
此类药物有多塞平、阿米替林，阿米替林由于抗胆碱能作用引起口干、心率加快等副作用，因此，不作为失眠的首选药物。
多塞平：小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况
具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年来已作为失眠治疗的推荐药物之一。
2、选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)：
此类药物有氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。
其中氟伏沙明具有镇静作用，对失眠患者是一个较好的选择。
氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高内源性褪黑素的浓度[3]，是唯一有镇静作用的五羟色胺再摄取抑制剂
能改善夜间睡眠质量的同时对白天行为影响小，可改善抑郁和焦虑患者的睡眠。
氟伏沙明与多塞平合用可增加两者的血浆浓度，故两者联用宜减量。
3、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：
包括文拉法辛和度洛西汀，因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。
文拉法辛：可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。
4、其他抗抑郁药物：
小剂量米氮平、曲唑酮能具有镇静效果，能缓解失眠症状，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
米氮平：米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。
曲唑酮：抗抑郁作用比较弱，但催眠作用比较强，可以治疗睡眠障碍或重度睡眠呼吸暂停综合征患者，也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。
四、其他
1、苏沃雷生：食欲素受体拮抗剂苏沃雷生被FDA批准用于治疗失眠，其通过高选择性阻断食欲素受体而促进睡眠。
2、加巴喷丁：抗癫痫药物加巴喷丁可用于对其他药物治疗无效、对苯二氮卓受体激动剂禁忌的患者
对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠有效，也可用于治疗慢性疼痛性失眠。
3、喹硫平：第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受体，小剂量主要发挥抗组胺作用；
该药通常不用于没有明显精神疾病的失眠患者，除非其他药物治疗失败。
4、奥氮平：第二代抗精神病药，主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠，宜小剂量短期使用。
5、褪黑激素：褪黑素参与调节睡眠一觉醒周期，可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征
但研究表明治疗难治性失眠无效，目前FDA未批准用作催眠药。
6、水合氯醛和巴比妥类药物：虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠
但考虑到这些药物的严重不良反应及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。
7、缬草提取物：虽可增加慢波睡眠，但可引起肝中毒，不推荐用于治疗失眠。
8、抗组胺药：如苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等。此类药物的有效性和安全性的证据有限，不推荐用于失眠的治疗。。
失眠患者药物治疗策略
失眠患者药物治疗策略
常用失眠治疗药物的特点。来源：中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856.
首选非苯二氮卓类药物，如唑吡坦、右佐匹克隆。
首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂。
添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者。
定期疗效评估，个体化用药。