一文读懂各地线上医保支付举措

病人能够在互联网医院平台上进行线上医保支付是互联网医疗向前发展的基础条件之一。若互联网诊疗项目只能自费，从降低看病成本角度出发，大部分病人会倾向于线下看病、线下刷医保（直接刷医保卡或手机绑定医保卡刷二维码）。自2019年8月医保局出台相关政策以来，各地加紧出台相应举措，支持线上医保支付，鼓励病人在互联网医院平台上看病。近期，我们仔细研究了各地线上医保支付的举措，结合政策脉络，总结规律，供二级市场投资者参考。

一.政策和实际操作情况

线上医保支付的政策发端于2019年8月国家医保局发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》。该指导意见要求各地要把“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理，对于符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。2020年3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《指导意见》。《意见》明确要求，对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。

医保局政策明确之后，各地配套政策纷纷跟进。2020年2月25日，上海市医保局副局长曹俊山在新闻发布会上表示，将推出 “医保12条”措施。具体措施包括将具备互联网诊疗服务方式的定点医疗机构为常见病和慢性病参保患者复诊提供的“互联网+”医疗服务，试行纳入医保支付范围。2020年3月4日，北京市医疗保障局发布了《关于开展“互联网+”医保服务的通知》。通知提出了五大内容：与符合条件的定点医疗机构签订补充协议、对“互联网+”医保服务进行实时结算、做好信息系统运行维护工作、加强“互联网+”医保服务的基金监管及确保工作平稳有序开展。

截至目前，上海、北京、浙江、江苏等地区开通医保线上支付功能，积极探索“互联网诊疗+线上医保支付+药品物流配送”模式。

二.案例分析：上海徐汇区中心医院和京东宿迁互联网医院

2.1、上海市徐汇区中心医院

上海市徐汇区中心医院，全称复旦大学附属中山医院徐汇医院，是位于上海市徐汇区的一家二甲医院，是上海首家获得互联网医院牌照的公立医院。该医院针对常见病和慢性病参保患者提供网上复诊服务，并且开通医保线上支付功能。

1)就诊流程：

Step1：下载相关APP

下载“徐汇云医院”和“随申办“App。徐汇云医院是上海市徐汇区中心医院推出的智慧医疗平台，在这个平台上各科专职、专家医师及健康管理团队可以与用户进行“视频面对面”，提供医疗服务。“随申办”是由上海市政府办公厅、市经信委指导，上海市大数据中心主办的一网通办APP，包含了政务服务、社会保障、医疗卫生等各个方面服务内容。

Step2：绑定医保卡

进入“徐汇云医院”主页，并在“我的”一栏中绑定医保卡。

Step3：选医就诊

回到APP首页，用户可以看到“我要看病”一栏。该栏目分为“XX”和“XX”两类，下面还细分为购药、预约、报告、健康等分栏目。点击“慢病”进入后，所有在岗医生都一一显示，并标有科室、职务以及擅长疾病等基础信息。患者可以选择医生并预约线上或线下门诊。

用户点击“进入诊室”后，医生接诊后可以发起视频问诊，进行“面对面”视频看病。随后医生根据复诊慢性病患者情况以及过往病例可以在线开出处方。患者会收到医生的电子病历，点击“查看病历”按钮，可以查看病历。

Step4：医保购药

全部诊疗结束后，用户回到APP主界面，点击“购药”功能进入“可购处方列表”，购药需要先点击下方的“去挂号”按钮支付挂号费用。

点击“立即支付”后会跳转至“随申办”APP中进行支付。挂号费支付成功后，用户返回上海徐汇云医院APP，在购药界面点击”立即支付”，随后选择收货地址进行立即购药，后续支付环节与挂号费用支付环节一致。支付过程中，仅需支付个人负担部分，线上与线下医保政策一致。

Step5：药品配送

支付完成后，有专业药品配送人员接单，当天将药品配送上门，患者实现足不出户完成“求药问医”。

2.2、宿迁互联网医院

宿迁互联网医院是首家公立医院与平台型互联网医院线上线下一体化合作成立的互联网医院，由宿迁市第一人民医院（江苏省人民医院宿迁分院）与京东合作建成，于2019年1月上线。拥有宿迁医保账户的居民可以通过京东互联网医院入口找到医生进行在线问诊，在线下医院初诊过的患者也可以通过线上进行复诊和慢病管理。

1) 在线问诊、复诊流程

宿迁第一人民医院作为一家三甲医院承担了大量的门诊工作，包括很多常见病的问诊或者常规复诊及慢性病诊疗。医院上线京东互联网医院后，可以在线上为患者提供前期问诊、复诊及慢病管理等服务，将大大缓解线下门诊的压力。

Step1：进入“视频问诊”频道

打开京东App，按照“看病用药-互联网医院-视频问诊”的顺序进入视频问诊的频道。

Step2：选择医生、完成诊疗

选择合适的医生，选择“图文问诊”，根据导诊提示输入个人信息、病史、过敏史等信息后便可进入问诊环节；对于有线下初诊经历的患者，医生通过自身病史及症状的描述和患者上传的过往病历便可开出处方。

Step3：凭处方预约购药

点击处方的“立即预约购药”链接便可以预约线下药店发货。拥有宿迁职工医保的患者可以绑定医保卡，使用医保卡在线支付。支付完成后，药店会通过京东物流将药品配送到家。

2）、在线医保购买非处方药

对于医保目录中不需要处方便可以购买的药，患者可以直接在京东互联网医院大药房中自费购买。拥有宿迁职工医保的患者也可以在线刷医保购药，流程如下：

Step1：进入“宿迁专享医保支付”频道

打开京东App，按照“看病购药-互联网医院-京东大药房-宿迁专享医保支付”的顺序进入“宿迁专享”频道。

Step2：选购药品

在医保支付（宿迁用户专享）频道中选出所需的药物，选择“医保结算”

Step3：绑定医保卡

在结算页面可以选择“绑定医保卡”，目前仅支持江苏省宿迁市职工医保卡在线医保支付。

Step4：完成支付

回到结算界面勾选“医保支付”，确认提交订单，支付费用，便可以等待京东将药品配送到家。

三.各地医保线上支付举措的规律总结

3.1、什么病可以通过互联网进行诊疗？

根据政策，互联网医院只能向复诊病人提供诊疗服务，禁止向初诊病人提供诊疗服务。诊疗服务区别于问诊服务，两者的主要区别在于能否开处方。复诊的病种主要是常见病和慢性病。在实际操作中，互联网医院平台需要病人提供初诊的病历资料，在线医生针对相同病况进行复诊。此外，政策并没有对复诊进行明确定义。以上海仁济医院为例，只有三个月内在仁济医院线下有就诊记录的病人，才属于复诊范畴，否则无法在仁济医院互联网平台就诊。病人在复诊时，通过医院app或微信公众号，可以任意选择一名医生进行复诊，不仅限于线下看病的医生。但由于医院之间的信息未打通，跨医院复诊对于医生确认过往就诊史有一定困难。

3.2、互联网诊疗的价格如何确定？

原则上互联网诊疗项目的价格应该与线下项目的价格保持一致。2019年8月，国家医保局发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》中提出，对于符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。各地政府细则也遵循这一规定，先后发布文件确保相关价格和医保支付政策保持线上、线下一致。

3.3、药品如何配送？

病人在互联网医院平台看完病后，可以通过四种方式获得药品。

1、线上开具处方后到线下指定药房刷医保卡取药

2、线上开具处方后到医院刷医保卡取药；

3、线上开具处方并在线上完成医保支付，由医院药房安排配送；

4、线上开具处方并在线上完成支付，由第三方指定药店负责配送。

在医药分家的背景下，资本市场更关心第四种方式。从目前各地的实际操作中，病人还不能线上指定某家药店刷卡买药：互联网医院平台上的第三方药店都是医保指定药店，病人并不能在这些指定药店中选择具体哪一家。这背后涉及医保的跨区域结算、医院和药店医保额度的划分等复杂问题。

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孙   乾 15201966173

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