探案：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门
作者：黄英男、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
女性，24岁，江西人，于2016-7-19入住中山医院感染病科。
主诉：消瘦2月，低热盗汗10天
现病史：2月前出现稀便，未诊治。20天前进食油腻夜宵后呕吐和停止排气排便，6-30当地腹盆CT：低位肠梗阻、腹膜和网膜增厚、腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结影，肠管管壁增厚。当地考虑“肠梗阻”，予禁食、灌肠、通便等治疗后好转，能解成形软便。
10天前出现午后低热伴盗汗、咳嗽咳痰，咳嗽较剧烈，痰色黄量少，当地查自身抗体、肿瘤标记物阴性，T-SPOT A/B 1/13；胃镜：浅表性胃炎；肠镜：距肛20cm结肠腔外压迹，不能进镜，20cm下结直肠粘膜慢性炎，后转至上海就诊。
我院消化科就诊，7-12 PET/CT检查：两肺多发小结节及斑片影，SUVmax 3.3，双侧胸膜、腹盆腔腹膜及小肠壁增厚，SUVmax 8.0，双侧附件增大，全身多处（双侧锁骨区、胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔）肿大淋巴结，均伴糖代谢增高，SUVmax 8.6。
我院感染病科门诊，考虑肺结核、腹腔结核可能大，建议去结核病专科医院诊治。2天后患者返回，因肠梗阻等症状明显，结核专科医院认为处置能力不够，让病人回综合性医院诊治。考虑痰抗酸杆菌阴性，遂收住我科。自发病来，消瘦明显，体重下降10kg。
既往史：已婚已育2子，否认结核及接触史；否认生食、旅游及宠物接触史，药敏史（-）。
二、入院检查（2016.07.19）
体格检查：
T 38.6℃，P 82bpm，H 161cm，W 38kg；
轮椅推入病房，消瘦明显。右侧锁骨上可及肿大淋巴结，直径1.5cm，质韧，活动差；腹部稍膨隆，质韧，全腹压痛，无反跳痛。
实验室检查：
血常规：WBC 6.77，N 54.0%，Hb 91g/L
炎症标记物 ：ESR 65mm/H；CRP 48.9mg/L；PCT 0.08ng/ml
T-spot A/B 18/38；
痰抗酸检查：阴性（另送痰结核菌培养）
血隐球菌荚膜抗原：阴性；
自身抗体：阴性；
肿瘤标记物：阴性。
辅助检查：
腹部平片：肠管充气扩张，不完全肠梗阻可疑；
淋巴结超声：双侧锁骨上淋巴结肿大，右侧18×8mm，左侧多枚、最大10×4mm。
三、临床分析
病史特点：青年女性，亚急性起病，以低热、盗汗、消瘦、不完全性肠梗阻为主要表现，炎症标志物稍高，影像学提示双肺多发斑点粟粒样病灶、全身多发淋巴结增大，肠壁水肿黏连、腹膜增厚、肠系膜水肿，初步考虑以下疾病：
感染性疾病：全身毒性症状明显，消耗表现突出，需考虑以下病原体感染可能：
结核：我国为结核大国，结核病好发部位为肺部，但是肺外结核的病例并非少见，免疫力低下患者可有结核全身播散。患者T-SPOT阳性、肺部斑点粟粒样病灶、全身多发淋巴结增大，肠壁和腹膜病变，需考虑全身多部位结核可能。
其他低度毒力病原体感染：包括非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、真菌、寄生虫感染，目前没有相关提示，确诊有赖于微生物、血清或组织病理学检查。
恶性肿瘤：患者有明显消耗症状，需考虑恶性肿瘤可能。
结直肠肿瘤：患者有不完全性肠梗阻伴消耗症状，需考虑肿瘤尤其结直肠肿瘤可能。但患者年纪较轻，肿瘤标记物如CEA等多次阴性，肠镜进镜范围内仅示结直肠粘膜慢性炎，梗阻处提示腔外压迫，暂无法取得病理学证据以确诊；
淋巴瘤：患者全身多发淋巴结肿大伴消耗症状，需考虑淋巴瘤可能。确诊有赖于淋巴结穿刺活检。
自身免疫性疾病：患者育龄期女性，低热、消瘦，需考虑自身免疫性疾病可能。但多次自身抗体检测均阴性，无明显皮疹、关节痛或光敏等症状，暂不考虑本病。
四、进一步检查、诊治过程和治疗后反应
2016-7-20（入院次日）考虑全身结核感染（肺+腹腔+淋巴结）可能较大，即开始抗结核治疗：异烟肼+利福平+阿米卡星+左氧氟沙星。并予流质饮食加强营养支持。
2016-7-21 拟行CT引导下肺穿刺，但现场CT扫描示右下近隔顶水平病灶大部分吸收，遂放弃经皮肺穿刺活检。由于患者全身虚弱、状态较差，支气管镜检查不能承受，故未做经支气管肺活检（TBLB）。
2016-7-26 右锁骨上淋巴结活检
涂片：抗酸杆菌1+
病理：肉芽肿坏死，伴小片凝固性坏死，查见个别抗酸杆菌，考虑结核；特染：抗酸（个别+），PAS（-），六铵银（-）。
2016-7-28 介入超声引导下腹膜活检
涂片：抗酸杆菌1+
病理：肉芽肿性病变伴凝固性坏死，抗酸染色见阳性杆菌，结合病史，考虑结核；特染：抗酸（+），PAS（-），六铵银（-）。
2016-8-12 淋巴结结核菌培养-阳性
2016-8-11 加强抗结核治疗-加用利奈唑胺。
2016-8-23 患者全身多部位结核，为排除合并颅内结核感染，予头颅增强MRI，结果显示左侧颞叶、右侧顶叶及额叶多发强化结节，结合病史，考虑脑实质结核（结核结节）可能大。强烈建议腰穿，但患者表示无头痛、头晕等症状，拒行腰穿。
2016-9-5 病情明显好转出院，转门诊继续抗结核治疗。
治疗后反应
1、体温情况
2、炎症标志物情况
3、影像学改变：
五、最后诊断
最后诊断：全身结核感染（肺+肠道+腹膜+淋巴结+颅内，耐药结核可能）
诊断依据：
患者以低热、盗汗、消瘦、不全性肠梗阻主要表现，全身毒性症状显著，炎症标志物升高、T-SPOT较高，PET/CT提示全身较多脏器累及包括肺、腹膜、肠道和多处淋巴结，淋巴结和腹膜活检病理为肉芽肿病变，并找见抗酸杆菌，尤其是结核菌培养阳性，因此全身多发结核感染诊断明确。
常规抗结核治疗后，炎症指标下降及肺部病灶吸收不明显，加用利奈唑胺后体温平、炎症指标进行性下降，肺部、腹部病灶吸收明显，提示本例为耐药结核菌引起感染可能。
MRI发现脑实质多发小结节，抗结核治疗后病灶消失，提示合并存在脑结核。
六、经验与体会
我们是结核大国、结核感染形势依然严峻，不明原因发热、消瘦的鉴别诊断，结核仍是需要重点鉴别的疾病。
肺外结核包括肠结核、肾结核、淋巴结结核、脊柱结核、颅内结核等。由于肺外结核起病和发展过程通常比较隐匿，临床医生对其普遍认识和警惕性不足，临床上容易误诊、漏诊。本例从出现严重的肠梗阻症状到开始抗结核治疗，延误治疗长达20多天。
本例头颅MRI发现颅内结核感染，患者无头痛等相关症状，抗结核治疗后颅内结节病灶消失，由此推测颅内结核病是否存在亚临床过程，对于多部位结核病患者，是否应该常规做头颅MRI检查，值得进一步研究。
结核病确诊有赖于微生物和组织病理学检查，应积极争取采集相应的标本包括细针穿刺和组织活检，以尽早明确诊断和目标性治疗。一些新的结核诊断技术，如T-spot、基因检测技术，应积极推广使用，以提高我国对结核病的快速诊断水平。
结核病专科医院和综合性医院的感染病科，如何加强合作和优势互补，提升肺外结核处置能力方面，值得探讨。本例患者由于合并腹腔结核、肠梗阻症状明显、全身衰弱，导致结核专科医院不愿收治。
本例抗结核治疗，即便联合使用阿米卡星和左氧沙星，最初的临床效果不佳，加用利奈唑胺，才获得良好的治疗反应。提示患者为耐药结核菌引起。据WHO结核病最新报告，2015年全球新发耐多药结核病48万例。目前，我国绝大多数临床微生物实验室，不能常规开展结核菌药敏试验，或检测耐药基因，中国临床医生治疗结核，基本上仍是经验性或者说具有很大的盲目性。结核耐药时代，我们呼吁耐药结核菌或耐药基因的常规检测，在我国能尽早推广，以大幅度提高结核病目标性治疗比例，显著改善结核的治愈率，有效遏制多耐药结核菌的蔓延。
参考文献：WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update (October 2016 Revision),WHO. 2016；世界卫生组织网站
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
专家门诊（西院区：医学院136号）
潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院136号）
周一至周五全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院136号）
周一、周三、周五下午
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图文编辑：小小牧童