痛风，一个容易进错科室的疾病
随着高温季节的到来，夜间邀一众朋友喝着冰啤、吃着烤串、聊着天的人越来越多，同时夜间突发关节剧痛、红肿的患者也越来越多。
这其中的一些患者经常为选择看哪个科室而犯难，有的因为关节痛，要求看骨科；有的因为尿酸高，要求看肾病科；有的甚至因为耳朵痛，要求看五官科。那么，到底应该看哪个科室呢？我们先来聊聊痛风。
痛风是因尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位引发急慢性炎症和组织损伤的一种疾病，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致高尿酸血症直接相关，属于内分泌代谢性疾病。说得通俗点，尿酸高了，沉积到关节、肾脏和皮下，造成组织损伤并引发炎症，所以引起疼痛。因此，痛风病还是应该看内分泌科。
很遗憾，对于为什么会痛风，现代医学给出的答案是三个大字—“不确定”，即病因不明。痛风分原发性痛风和继发性痛风。原发性就是指具体原因不明，大概一到二成的原发性痛风是由遗传因素引起的尿酸排出减少所引发的；继发性痛风指继发于其他疾病或药物，其中最常见的病因是肾脏疾病，这也就是为什么很多痛风患者都会直接就诊于肾病科的原因。
但是，是不是所有尿酸水平高的人都会得痛风呢？不是，其中只有5%～15%的人会得痛风。在尿酸高的人群里面，一般来说，家里有人得过痛风的患者发生痛风的危险性比较高；40岁以上的男性、更年期以后的女性患痛风的风险相对也比较高。
痛风一般分为无症状期、急性关节炎期及慢性关节炎期，亦有以肾脏病变为主要表现的痛风类型。
大多数患者都是高尿酸血症，部分患者有可能痛风终生不发作。
一旦出现症状，痛风就进入急性关节炎期了，这个时候大部分患者都是睡觉到半夜突然发作以至于被痛醒，数小时内一侧大脚趾关节或踝、膝、腕、指、肘等部位出现红、肿、热、痛或无法活动，甚至有发热的症状。如果不作处理，一般数天或两周内也会自行好转，接下来就会进入缓解阶段，持续一段时间。
如果症状反复发作，痛风就会进入慢性关节炎期，患者关节会受到破坏，甚至会严重变形影响日常活动，此时还可在耳郭周围、反复发作的关节周边出现“痛风石”。
以肾脏病变为主要表现的痛风包括痛风性肾病及尿酸性肾结石病。痛风患者中10%～25%会有肾结石出现。
严重的疼痛、关节损伤贯穿了痛风的整个过程，后期的关节畸形、肾功能损害都大大影响了各年龄段痛风患者的生活质量，给患者造成了严重的心理阴影。
痛风急性发作阶段，需要依靠药物来缓解，最常用的是镇痛药物如塞来昔布、吲哚美辛、双氯芬酸等，还有秋水仙碱等传统治疗药物；急性期缓解约2周后，可逐步加用降低血尿酸水平的药物，如苯溴马隆、别嘌呤醇等，降低下次痛风的发作风险。
平时以预防痛风发生为主。对于有痛风家族史、体检发现高尿酸血症、营养过剩、嗜酒及活动少的高危人群，应该养成良好的作息习惯，适当增加运动，避免暴饮暴食，戒烟、戒酒，避免熬夜。同时，每年定期体检，监测血尿酸水平的变化也必不可少。
对已经患有痛风的患者，预防再发的重点当然应该是控制嘌呤的摄入，增加尿酸的排出，应采取多种非药物手段。在主食方面可以增加碳水化合物的摄入，如米、面等，有一定的增加尿酸排出的作用。
严格限制嘌呤的摄入，多吃低嘌呤含量的食物，如五谷杂粮、蛋、奶、大部分瓜果蔬菜；少吃中嘌呤含量的食物，包括肉类、豆类等；尽量不吃高嘌呤含量食物，如动物内脏、海产品（虾、蟹、贝类、三文鱼、沙丁鱼、鳕鱼、吞拿鱼、鲍鱼等）、菌类、黄豆类、扁豆、芦笋以及长时间煲、煮的汤等。
根据体重控制蛋白质的摄入，争取做到蛋白质摄入在0.8～1.0g/kg，少吃脂肪及胆固醇含量高的食物，包括肥肉、鱿鱼、内脏、墨鱼等。脂肪摄取所占的热量应占每天总热量的20%～25%。
戒酒，酒精易使体内乳酸堆积，影响尿酸排泄。还应控制盐的摄入，每日用量在2～5g，少用辛辣刺激的调味料。
大量饮水，每日保证2000～3000ml饮水量，促进尿酸排出。
尽量不用影响尿酸排泄的药物，包括一部分利尿药，如呋塞米、氢氯噻嗪等，以及阿司匹林、硝苯地平、普萘洛尔等。
适当增加碱性食物的摄入，减少酸性食物的摄入，这里的酸碱性不是指味道上的酸性、碱性，碱性食物是指富含钾、钠、钙、镁等矿物质的食物，如水果里的猕猴桃、柿子、无花果、香蕉、西瓜、哈密瓜、梨、苹果、杧果、柑橘、橙、葡萄、石榴、荔枝、龙眼、柠檬、李子、桃子、樱桃；蔬菜中的番茄、竹笋、海带、苦瓜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、油菜、生菜、白菜、胡萝卜、山药、南瓜等。
适当多吃固肾补肾、行气活血、舒筋活络的食物，中医学认为固肾类药物有助于排泄尿酸，核桃、枸杞子、山药、栗子等皆可。
多做运动，使肌肉和关节更稳定，痛风发病后疼痛感会减轻，但是注意避免剧烈的腿部运动，如登山、长跑等。
生活中做好这七点，痛风患者不再痛
痛风是一种让人痛苦不堪的疾病，一旦发作，痛起来要人命。很多人拿痛风没办法，其实在生活中做好以下几点，就会减少痛风发作。
体重超重或是肥胖的人痛风的发生率远远高于体重正常的人。在痛风的治疗过程中，减轻体重有助于更好地降低尿酸，帮助尿酸水平达标，降低痛风发作的频率。
建议所有痛风患者戒烟，还要尽可能减少二手烟的吸入。有研究显示，周围人经常吸烟比周围人偶尔吸烟者发生痛风的概率高35%，周围人偶尔吸烟比周围人不吸烟发生痛风的概率又要高35%。所以为了自身和他人的健康，戒掉烟吧！
不建议痛风患者喝酒。酒类，特别是啤酒和烈性酒会使血液中的尿酸水平升高，诱发痛风的发作，所以最好不要饮酒。
对于痛风患者而言，运动是一把“双刃剑”，适度的运动有益于降低血尿酸，过度的运动会引起疲劳、关节受损、痛风性关节炎急性发作等，因此，要学会把握好运动的“度”。
建议痛风患者进行低、中强度的有氧运动，例如散步、快走、慢跑、打太极拳、跳舞、踢毽子、练瑜伽等。
痛风急性发作时则避免运动，应卧床休息，待疼痛完全缓解，关节不红不肿了，再休息三天，然后开始适当运动，运动量循序渐进，不可操之过急！
痛风患者吃豆制品的问题，目前是既不推荐也不限制。豆制品的加工方式对其内在嘌呤含量有很大影响。嘌呤是水溶性强的食物，制作过程中经过冲洗、水煮后捞出，会带走部分嘌呤。如果有发酵工艺，可能又会增加嘌呤的含量。所以制作豆制品的方式很关键。
若痛风患者想吃豆腐，可以吃一些。不建议大量喝豆浆。
生活中，痛风患者可以留意观察自己食用不同的豆制品以后，尿酸波动大不大，如果影响不大，就可以吃，如果影响大，那么就要避免食用了。
痛风一旦发作，通常先从脚开始，注意不能让脚受凉，受凉后也容易引发痛风，特别是在冬天要注意足部的保暖，在夏季不要太贪恋空调。对于部分足部痛风反复发作的患者，足部会长出大小不等的痛风石，这时要注意选择比较柔软、宽松的鞋子，减少对病变部位的挤压和摩擦。
不少痛风患者认为只要不痛就好，所以会长期依靠秋水仙碱或止痛药来治疗痛风或是预防痛风发作。秋水仙碱和止痛药只能止痛和减少疼痛发作，但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积，不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀，也不能预防高尿酸带来的肾脏等相关人体器官的损害，长期使用止痛药还可能引发胃出血、心血管疾病。
所以在医生的指导下，合理使用降尿酸药物，把尿酸控制在要求的数值以内才是最重要的，这才是减少疼痛发作，更好地保护我们的肾脏，维护我们健康的方法。
痛风患者应保持健康的生活方式，控制体重，规律运动，避免酒精及高嘌呤、高果糖饮食，适当增加奶制品和新鲜蔬菜的摄入，当然，保持每日2000毫升的饮水量也很重要。
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》发布！
基层急性痛风性关节炎的药物治疗
1.总体原则
急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用，镇痛效果越好）给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应。若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，并尽快向上级医院转诊。2012版ACR痛风诊疗指南推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。
2常用药物
①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg、1~2次/天。
秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。
肾功能不全者须酌情减量，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 ml/min时每日最大剂量0.5 mg，eGFR 10~34 ml/min 时最大剂量0.5 mg、隔日1 次，eGFR<10 ml/min 或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测外周血常规。
②NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。
有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs绝对使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，慢性肾脏病患者不建议使用。
③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1，连续用药5~10d停药；或者0.5 mg•kg-1•d-1开始，用药2~5 d症状好转后逐渐减量，7~10 d内停药，尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。对于糖尿病、高血压控制不佳者，合并存在感染，有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。
基层降尿酸药物治疗
1.降尿酸药物治疗的建议
①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：
➤痛风性关节炎发作≥2次/年。
➤痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。
②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：
➤年龄<40岁。
➤血尿酸>480 μmol/L。
➤合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
③对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
2.降尿酸治疗原则
①滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。
②达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平<360 μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应<300 μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸<180 μmol/L。
③长程：长期服药，规律随访。定期（3~6个月）检查血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。
④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。
3.抑制尿酸合成药物
代表药物为别嘌醇和非布司他。
①别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50 mg、1~2次/天，每次递增50~100 mg，一般剂量200~300 mg/d，分2~3次服，每日最大剂量600 mg。
➤GFR>50 ml/min时，剂量为常规剂量的75%；
➤GFR为10~50 ml/min时，剂量为常规剂量的50%；
➤GFR<10 ml/min时或透析患者禁用。
使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死，条件允许建议筛查HLA‐B*5801基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。
②非布司他：推荐初始剂量为20~40 mg、1次/天，每次递增20 mg，每日最大剂量80 mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生在选用非布司他前充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，酌情决策是否一定需要使用，并注意监测病情。
4.促尿酸排泄药物
代表药物为苯溴马隆。泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。对于GFR>30 ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25 mg、1 次/天，最大剂量75~100 mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0 g，分3次口服，与其他药物相隔1~2 h服用，主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化，尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(04):293-303.
来源 ：人卫健康、医脉通内分泌科、人卫约健康、一附院内分泌科