这是选·美的第813篇文章

大半年前，北大飞老师发表了一篇文章《详解〈平价医保法（奥巴马医保〉与美国医保的方方面面》，对极具争议的奥巴马医保法案进行了个人的解读。北大飞认为，奥巴马医保的制度设计是合理的，有效地达到了其设计之初的目标，维护了弱势群体看病与获得保险的权利。而奥巴马医保运营中出现的种种弊病，是国会共和党出于一己之私、对法案进行无端阻挠和政治操弄的结果，而非这一制度本身的问题。作者最后声称，今年以来共和党政府废除与改革奥巴马医保的努力，不仅将困难重重，更是一种牺牲民众利益达到政治目的私心之举。

这些真的是事实吗？奥巴马医保果真解决了医保费用高昂的难题，是奥巴马政府的一项“政绩”吗？奥巴马医保的制度性设计，现实中真如文中所言保障了弱势群体的权益吗？奥巴马医保市场从2015年起出现的严重问题，真的是共和党“暗渡陈仓”的政治斗争的结果吗？遗憾的是，北大飞老师对美国医保的基本事实和问题根源存在许多认知错误，对奥巴马医保五年来的实施状况、背后的政治角力的了解也十分肤浅，这就让他的文章得出了许多十分偏颇的结论。本文的宗旨，在于对北大飞文章中失实的内容与观点进行详细反驳与澄清，并结合作者近两年来的工作体会，对美国的医疗改革做一个详尽的介绍与分析。

北大飞文章（下称“原文”）的第一部分，简单介绍了“负向选择”理论（Adverse Selection），并将其作为政府干预医保市场的合理化依据。原文提到，由于健康人的患病风险远小于健康欠佳的人，同一医保产品的价值对健康人会小于患病者，致使健康参保人持续退出医保市场、而患病风险大的人则充斥市场。这一“劣胜优汰”的过程会增加保险公司的理赔风险，迫使保险公司提高保费；而保费的上涨又促使更多相对健康的人放弃保险。这一恶性循环，会最终导致市场的失灵。原文认为，解决“负向选择”的最好办法就是奥巴马医保法案中的“强制参保(Individual Mandate)”,通过要求每人必须拥有保险来限制健康参保人退出市场，进而遏制保费上涨。

本文的第一部分将分析“负向选择”这一模型的致命理论缺陷，并说明其为什么不能用于解释医疗保险市场的现实。首先，该模型假定一个人的健康风险与其产生的预期医疗费用成正比，健康风险越大的人医疗费用支出也就越高。然而事实上，一个人的预期医疗费用与其健康状况并无必然性，个人健康状况也绝非保险公司确定保费水平的唯一依据。第二，“负向选择”的理想模型中，只有征收健康与患病参保人统一保费标准的状况下，才会导致健康参保人因不合算而退出、导致总体保费的上涨。然而，实际上美国自购医保市场上保险种类、覆盖内容与价格都十分多元，对于不同健康状况和就医需求的人都有各类量身定制的保险产品，所以并不存在健康参保人因觉得不划算而退保、致使保费总体上升的状况出现。第三，正如原文也提到，由于大部分美国人使用的是企业集体医保，医保作为工资的一部分绑定在工作收入中，所以大部分人并不存在自由退出保险市场的可能。所以，用负向选择这一模型来概括医保市场的失灵是缺乏说服力的。

本文紧接着会对美国保费高昂、无医保人口增多的问题根源提供一种科学的解释方式。保费上涨的最主要原因，是美国近年医药费用开支大幅上升，致使保险公司在顾客生病时需向医生支付的医药费用大幅提高，因此保险公司必须上涨人均保费以抵消额外的费用负担。而医药费用的上涨的主因，是由于医生与医院对病人的过度治疗，为病人提供了大量不必要的医疗服务项目，增加了看病的总体支出。本文将简单分析过度医疗产生的原因，并解释为什么奥巴马医保法案的监管规定无法有效遏制过度行医，反而加剧了这一趋势。

北大飞原文的第二部分介绍了奥巴马医保法案的主要规定，如全民参保(Individual Mandate)、设立最低要求、规定总支出上限等等。北大飞认为，这些对保险公司的监管条款，能有力保护病人的合法权益、降低弱势群体生病时的财政风险、并降低民众的保险开支。北大飞同时认为，虽然这些限制措施可能会增加保险公司的负担，但另一方面也能形成合理的激励来促使保险公司提高行政效率和创新能力以节省开支。

针对这一说法，本文将用奥巴马医保实行五年来的事实，分析每一项奥巴马医保法案的监管规定所带来的实际影响。本文将指出，由于奥巴马医保的监管措施存在诸多制度设计上的漏洞，导致这些监管在实际操作中无法达到制定之初的目的。不仅如此，这些监管措施更带来了许多预料之外的严重后果——如禁止设立理赔上限，鼓励了医生对危重病人过度行医，加剧了医疗费用飚升的趋势；繁杂的监管要求增加了保险业者的行政成本，导致小保险业者纷纷倒闭，加剧了保险市场的兼并与垄断等。本文将证明，奥巴马医保中许多看似设计精良的制度措施，在实际操作中却造成了严重的市场乱象。

北大飞原文的第三个主要论点，主要集中在“风险通道(Risk Corridor)”这一制度设计上。北大飞认为，“风险通道”通过针对性地对参保人健康风险较大的保险计划进行财政补贴，能有效地分担他们因新顾客涌入而导致的理赔支出上升，帮助他们在法案实施的最初几年克服财政冲击、度过难关。北大飞老师将“风险通道”的实施失败，完全推到了共和党的头上，认为是共和党议员以搞垮奥巴马医保为目的、在拨款案中拒绝为其提供专款，才导致了2016年奥巴马医保市场的崩溃。

这一部分是北大飞老师原文中最错误、最不符合事实的一段论述。第一，奥巴马医保市场亏损之巨大，远远超出了“风险通道”机制所承诺的补贴总额。就算风险通道的资金一分不差的完全到位，也根本不能填补保险公司实际遭受的巨额财政亏空。第二，“风险通道”无法占用国会拨款，并非是共和党出于政治目的而蓄意进行的阻挠，而是民主党政府自己之前反复作出的庄严承诺。当年，面对着巨额财政赤字、公债高筑的现实，民主党高官口口声声地向民众承诺“风险通道”可以自给自足，不需国会额外拨款支持。到了北大飞老师嘴里，怎么成了共和党政客的“暗渡陈仓”呢？故本文的最后一部分，将会对国会两党围绕奥巴马医保的政治博弈过程，做一个简单的事实澄清与梳理。

下文将对本章所简要提及的各个问题，逐条进行详细的反驳与立论。

北大飞老师在文章最开始，介绍了他所称的“医保行业的核心经济规律”——负向选择原理。该理论认为，在医保市场中，保险公司会根据全体参保人的患病风险设定统一的保费标准；然而由于每个人的患病风险不一，医保产品对健康人的价值会小于对患病的人，致使健康参保人持续退出医保市场、而患病风险大的人则充斥市场。这一“劣胜优汰”的现象会持续增加保险公司的理赔风险，迫使保险公司提高保费，而保费的上涨又促使更多相对健康的人放弃保险。这一恶性循环，会最终导致保险公司因顾客流失、理赔支出过大而倒闭。北大飞老师认为，杜绝这一问题的唯一办法是强制所有人参保，让健康人没有退出市场的可能，共同承担医保费用，防止“负向选择”的发生。

“负向选择”这一理论由于逻辑简单明了，一提出就成为了许多政策人士支持全民强制医保的理论依据。然而许多学者早就指出，在医保市场的具体情境下，这一理论存在着许多致命缺陷，解释力非常有限。这些理论漏洞主要分以下四点：

第一，“负向选择”的一个重要前提，是参保人对自己的健康状况了如指掌。只有当一个人充分了解自己的患病风险和潜在医疗支出的情况下，他们才能理性地衡量该保险对他们的相对价值，并参照保费价格作出是否退出保险的决定。然而事实上，大部分人对自己健康状况的认知都是很有限的。许多慢性病和重疾病（如癌症、多行性硬化症）在早期都很难获知，甚至连常规体检都很难查出。由于参保人难以预估自己未来的身体状况和患病风险，他们自然不可能对该保险对自身的价值多少有一个准确的权衡，进而也无法对是否继续购买该保险做出最理性的抉择。因此，“健康人退出、患病者留下”这样非此即彼的情境，在现实中也就难以出现。

第二，“负向选择”模型中，假定市场上只有一种单一的保险产品，同时也只有一个根据参保人平均健康风险计算出的统一保费标准。只有面对一个价格和保险种类都十分单一的保险市场中，一个人才必须在“留下”与“退出”之间做这种非此即彼的选择。而恰恰相反，美国医保市场上保险种类十分多元，充满着不同价格水平、覆盖范围和理赔额度的保险产品。所以，一个人在选择医疗保险时，就已经根据自己的健康状况、收入水平与就医需求,在诸多医保产品中进行了一次自我选择——患病风险高的人会自愿选择价格较贵、待遇较好的医保计划，而较为健康的人则会选择较为便宜、赔付额度低的产品。这样的一次自愿分流，已经给了消费者一次在市场上比较、选购性价比最高的保险的机会。因此，“负向选择”中健康参保人因不划算而退出市场的假想状况，实际上并不太可能发生。

第三，“负向选择”模型中，假定保险公司会将参保人的平均健康状况作为预测理赔风险、制定保费水平的唯一标准。这一理论前提存在两个错误。第一，一个人的健康水平与其未来的医疗支出并没有绝对联系。后文将会详细说明，那些产生大量医疗花销、给保险公司增加理赔风险的人群，并非对应那些健康最差、患病最重的人群，而往往是那些过度使用各类不必要的医疗服务的人群。因此，保险公司在计算医保价格时，不仅仅会基于参保人的健康状况，还会考虑参保人收入水平、过往医疗记录等能反映参保人医疗花销水平的因素。第二，由于信息高度不对称，让保险公司难以获知参保人群的整体健康水平，这就让保险公司在每年决定保费时存在着盲目与武断性，不可能设定一个完全依据平均患病风险的精确收费标准。

第四，正如北大飞原文也提及，企业集体医保是美国医保体系的最主要组成部分。奥巴马医保通过的2010年，近70%的劳动力人口拥有的都是雇主提供的医疗保险。① 由于医保作为工资的一部分与工作绑定在一起，大部分美国人并不存在自由退出医保市场的选择权，所谓“负向选择”更是无从谈起。

综上所述，“负向选择”这一现象，并不是导致美国医保市场失灵的主因。该理论不仅无法有效地解释美国医保当今的问题，也与实际观察到的现状相悖。不幸的是，奥巴马政府的政策人士依然将这一漏洞百出的理论模型，作为理解当下医保问题的基础，并在此之上制定出了一系列对医保行业的严厉监管措施。对问题根源的错误认识，必然导致错误的决策，让原本问题重重的医保市场雪上加霜。

那么，美国为什么会出现医保价格昂贵、无医保人口增加的现象呢？本章将会提供一种较为符合实际的理解方式。

我们知道，医保与其他保险的最大不同，在于当参保人患病时,保险公司并不会将理赔费用支付给患者，而会直接向医疗服务的提供方（医生和医院）接洽并支付患者的医疗费用。计算与支付医药费用这一过程，完全是保险公司与医生双方的事，作为受益人的患者基本不参与其中。所以，预期向医生与医院支付的医药费用总额，是保险公司计算经营成本、制定保费价格的决定性因素。

1.1：American Enterprise Institute (2015). Improving Health and Health Care: An Agenda for Reform, p. 18

1.2：Qian, Jingyuan (2016). Does Reducing Hospital Readmission Rate Decrease the Inpatient Health Expenditure in Medicare Accountable Care Organizations? p.3 http://hdl.handle.net/10822/1040855

所以，美国保险价格之所以昂贵，最主要的原因是近年来美国医疗费用支出显著上升，让保险公司不得不提高保费以应对高涨的医药费赔付成本。从以上两张图可以看出，在前奥巴马时代，拥有保险的人口比例几乎没有改变，但人均医疗费用支出以每年7%的幅度增长，到了2011年奥巴马医保实行时，医疗支出几乎比21世纪初翻了整整一倍。如此显著的医药费增长，自然增加了保险公司的赔付负担，带动了保险价格的上升。

美国人均医药费用为什么会急剧上升呢？难道是21世纪以来美国人变得更体弱多病了吗？并非如此。一方面，随着科学的发展，各种新式医疗科技与药品开始井喷式地投入临床应用，这些昂贵的新技术、新产品无疑导致了治疗费用的上升。然而，更重要的另一个原因是过度医疗——医生对病人施加了大量不必要的治疗项目，让病人的账单上充斥着各色名目的收费医疗服务，却实际上并未对患者的病情起到很大的帮助。一项研究表明，美国医生每年为患者施加的全部治疗项目中，有近三分之一是效率极低且完全不必要的。②过度医疗大大增加保险公司的理赔成本、拉高了医保价格，却对提升民众的健康水平并没有实质帮助。

那么，过度医疗这一现象是如何产生的呢？有着病人和医生两方面的因素。对那些拥有较好医保计划的患者来说，他们知道保险公司最终会为自己的医疗买单，所以会抱着“有胜于无”的心态让医生为自己施加各色名目的治疗手段，无论这些治疗对自己的病情是否有裨益。而对医生来说，由于他们害怕因为治疗不善而遭遇患者诉讼，所以医生宁愿尽量多做治疗也不愿少做治疗，各色治疗项目越全越好，这样在将来对簿公堂时就能免于承担治疗不利的责任。这种因害怕诉讼而导致“防卫性行医(Defensive Medicine)”，是医生过度治疗的主要驱动因素。

从上面的分析可见，要解决医保价格居高不下、民众无法负担保险的现状，必须从根本上遏制过度医疗的趋势与医药费用的快速上涨。将民众买不起医保的原因完全视为保险公司的责任，试图通过监管与补贴保险市场来人为压低医保费用，不仅无视了导致医保价格昂贵的根本原因，是一种“治标不治本”的短视做法，更会造成许多意料之外的严重问题。下一章我们就来仔细分析，奥巴马医保的各项监管措施究竟造成了什么样的后果。

在北大飞老师在文章中，对奥巴马医保法案的各种监管措施赞誉有加，认为这些对保险业的监管，能保障弱势群体的医疗权利、增强民众应对重大疾病冲击的能力、并能更高效地分配医疗资源。

然而北大飞老师并未提到，这些美好的立法初衷并未化为现实，反而成为了医保市场的梦魇。奥巴马医保实施六年来，各州的个人医保市场全面失控、医保价格飞涨，大大加重了政府补贴医保的财政负担。而繁重的监管要求，同时加重了保险公司的行政成本和运营门槛，让小保险公司成批倒闭、大保险公司纷纷兼并以求自保，让医保市场被几家财大气粗的巨头所垄断。更严重的是，许多看似保护病人的监管要求，实际中却鼓励了医生过度医疗，加深了美国医疗问题的根本性痼疾。本章将仔细分析奥巴马医保的每项政策是如何导致这些严重后果的。

4.1 个人医保市场的监管后果

北大飞老师在原文中提到，奥巴马医保法案强制要求人人必须购买保险，并建立了一站式的政府医保交易平台(Exchange Marketplace)供保险公司统一售卖个人医保。在交易所中出售的医保产品，必须满足一系列法律规定的最低标准才能上市。北大飞老师认为，这样的举措能保证民众购买的医保覆盖足够多的服务项目, 进而达到保护消费者的目的。

然而，这些“最低”要求，实际上十分苛刻且无比具体，事无巨细地将医保覆盖范围、定点医保网络、各类服务赔付比例、赔付上限，甚至是每年可自由涨价的幅度，全部规定得毫无变通余地。③要设计出一份符合每条监管规定的医保计划，可以说并非易事，需要保险公司投入大量的财力物力、雇佣额外的精算师与合规律师，才能保证在交易平台上市的医保计划符合奥巴马医保的最低要求。另外，由于交易平台上的所有医保产品被武断地划为铂、金、银、铜四个等级，每个等级的预期赔付比例被限定在了60%，70%，80%和90%。④这些繁琐细致的规定，令保险公司在设计医保计划时毫无自主权和灵活性可言。保险业者将大量行政资源和资金投入，浪费在应付奥巴马医保的合规要求上，又如何实现北大飞老师所称的“将创新精力放在提高行政效率上”呢？况且，奥巴马医保一方面对出售的医保产品采取行政命令式的规定，另一方面又要求保险公司对这些医保产品自负盈亏，这无异于要求保险公司为政府决策的潜在失误承担风险。

奥巴马医保的监管政策，极大地加重了保险公司的行政运营成本。一项调查显示，2013年保险公司花在每位参保人身上的平均行政成本是414美元，而医保交易平台开始实施的2014年则上升到了893美元，运营成本暴涨了215%。⑤而受到行政成本剧增冲击最大的，则是资源匮乏、财政承受力薄弱的小型非赢利保险公司。这些小保险公司既需要应对监管要求，又面临着因大量新参保人口的涌入而造成的冲击，所以成为了奥巴马医保首当其冲的受害者。截至2016年7月，全美的23家非赢利医保合作社 (Healthcare Co-ops) 中，有16家因无法承受高额运营成本而破产，另外的7家如今也在巨额亏损中苟延残喘。⑥

而加剧小型医保公司运营状况恶化的另一大因素，恰是北大飞文章中赞誉有加的“80/20规则”。该规则要求保险公司必须将80%的保费收入用于赔付顾客的医疗费用开销，仅能留下20%收入用于自身运营。对于面临沉重行政运营支出的小保险公司来说，这一要求无疑扼住了他们的咽喉——不仅让他们无法将利润收入自由地用于支付高昂的行政花销、应对奥巴马医保复杂的监管要求，更令他们无法雇佣大量人力、扩大经营规模以应对大量新加入参保人口的冲击。⑦

奥巴马医保法案所带来的运营成本剧增，不仅让许多小保险公司不堪重负而破产，更加剧了大保险公司之间的兼并，导致了保险市场的高度垄断。奥巴马医改实施后，保险业巨头为了应对大幅增加的行政成本和财政支出，纷纷通过兼并重组的方式扩大运营规模、以抵抗财务风险。2015年，第二大医保商Anthem与第四大医保公司Cigna宣布合并，随即第三大医保公司Aetna迅速宣布与第五大的Humana合并。兼并后的保险业三巨头，无论以保费收入还是参保人口计，都会占有美国医保市场多于一半的份额。奥巴马医保所导致的保险业高度垄断，严重限制了普通民众的选择权——2015年，美国大约有1/3的郡县的所有医保业务被一家医保公司包揽。这不得不说很具讽刺意味——奥巴马医保的初衷是控制居高不下的保险价格，到头来却反而加剧了医保市场恃强凌弱的丛林法则，巩固了几家医保巨头操纵市场价格的能力。

4.2 取消理赔额度上限的后果

另一条北大飞原文中赞誉有加的奥巴马医保监管要求，是禁止保险公司设立理赔上限。北大飞老师认为，奥巴马医改实施之前，由于保险公司规定了负责赔付的最高限额，当参保人面临危重疾病，医疗花费超过这一额度时，就必须自费负担所有超出的部分，让病人及其家庭面临严重的财政压力。而奥巴马医保法命令禁止保险公司设立理赔的上限，便可以为病人提供一张安全网，让参保人在重病缠身、面临巨额医疗费用时，不至于倾家荡产。

然而，这一看似保护了病人利益的规定，却为整个医疗体系带来了灾难性的后果。由于无论花销多少保险公司都有义务买单，该规定让医生在对患者施加各种治疗项目时，更加肆无忌惮、不顾成本。尤其是对于晚期癌症一类的终末期疾病，绝望的家属往往会鼓励医生尝试所能想到的一切治疗手段，竭尽全力延长病人生存期，而不去考虑这些治疗项目的成本与具体疗效。在前奥巴马时代，理赔上限虽然会给重症病人造成财务负担，但同时也会鼓励医生和家属商量治疗方案时谨慎考虑成本因素，选择性价比最高的疗法对患者进行治疗，花最少的钱达到最优的疗效。而禁止理赔上限后，由于医患双方都不用过多考虑花费因素，往往选择最昂贵、最新的医疗手段来治疗病人，大大增加了医疗开支，而实际的疗效却往往并没有多少提高。可见，取消理赔上限不仅会导致医药费用急剧上涨，在短期内更会严重增加保险公司的赔付负担，是导致奥巴马医保市场运营难以为继的原因之一。

我们不妨用癌症这种常见的重疾病来阐明这一政策的负面后果（表2-2）。奥巴马医改实施前十年间（2000-2010），由于治疗策略相对标准化，美国用于癌症的医疗总支出增长十分缓慢，仅从2000年的1158亿美元上升到2010年的1246亿美元（十年间增长7.6%）；而根据国立卫生研究院（NIH）的一项估计，从医改法案通过的2010年到2020年，部分由于医改政策因素会鼓励医生大量施加治疗，癌症总开销预计将会在未来10年间剧增27%，从1246亿美元跃升至1580亿美元。而导致癌症医疗支出暴涨的，很大程度是医患双方在癌症终末期“病急乱投医”，不计成本地尝试各种昂贵却疗效存疑的治疗手段。一项调查表明，癌症的人均支出是每年85,201美元，而在病人生命期的最后6个月，平均花费则可高达74,212-112,740美元。⑧可见，医生在病人病情越危重的时候，就越倾向于不加选择地采取各种昂贵的疗法；而奥巴马医保禁止设立理赔额度上限，无疑是鼓励和推动了这种“病急乱投医”的低效医疗行为。

来源：笔者本人制图。原数据：Milliman Institute (2016); Chastek et al. (2012); National Institutes of Health (2011)

4.3 奥巴马医保的现状与“成效”

从上文不难看出，奥巴马医保中那些看似意图良好的监管措施，却给美国的医疗体系造成了多方面的损害——患者无法享有价廉高效的治疗、保险公司囿于监管不堪重负、总体医疗费用大幅增长。这些因素加起来，便造成了我们所看到的现状——个人保险市场严重紊乱、濒临崩溃。

奥巴马医保市场崩溃的一大表现形式，便是医保价格不受控制地上涨。2016年，奥巴马医保交易平台上的医保价格平均增长了22%，其中三个州的医保均价涨幅高达60%以上，八个州的医保涨幅高于30%。医保价格的飞涨，是奥巴马医保法案实施的必然结果。一方面，强制参保规定让大量健康欠佳的人涌入市场，大大增加了保险公司的理赔风险；另一方面，奥巴马医保法案的各项监管要求让保险公司的运营成本显著提升，同时严重限制了保险公司及时调整医保计划以应对新顾客冲击的灵活性。医保价格的飞涨，迫使联邦政府在2016年增加了1160亿美元的财政投入用于补贴参保的低收入人群，让年度补贴总额达到了惊人的6600亿。⑨虽然联邦政府的巨额财政补贴，能够一定程度减缓医保价格飞涨对普通家庭的影响，但羊毛毕竟出在羊身上，广大纳税人最终不得不为这一严重的政策失灵买单。

图片来源：Business Insider (2016)

然而，大幅涨价并不能弥补保险公司在个人医保市场上的严重亏损，许多保险业巨头为了及时止损，被迫选择全身而退。2016年4月，美国第一大保险公司 UnitedHealth 宣布，由于个人医保业务造成了公司3.5 亿美元的巨额亏损，将立即退出22个州的奥巴马医保交易所，仅在 12 个运营状况良好的州继续运营。⑩同年5 月，美国第三大医疗保险公司 Humana宣布将于 2017 年在至少三分之二的州内停止或大大减少个人医保产品的运营，将资源集中到公司的优势业务（如企业医保）上去。⑪ 大保险公司纷纷退出奥巴马医保市场，让普通民众购买医保的选择严重受限。截至2017年3月，美国近三分之一地区的医保交易所中，只剩下一家保险公司在艰难运营。⑫

自由派人士常常把“减少大量无医保人口”津津乐道地作为奥巴马医保的主要功绩，然而这一事实的另一面并非这样光彩。首先，因奥巴马医保法案而获得保险的人口比预期少很多。2010年法案通过时，国会预算办公室(CBO)估计十年间将有2400万人从奥巴马医保平台获得人生第一份保险；然而到了2017年，当时的研究者承认对现实的估计过于乐观，认为最多只有2000万人能因此获得保险。换句话说，因奥巴马医保平台而受益的人数比预期少了整整17%。⑬ ⑭ 其次，奥巴马医保所需的财政开支远远高于预期，为赤字高企的美国公共财政状况雪上加霜。同样援引CBO的数据，法案生效十年间用于奥巴马医保补贴的政府开支总额将达到1.4万亿美元，比法案通过时的估计整整高出了1360亿美元。⑮ 第三，奥巴马医保的运行中造成了严重的资源浪费和效率低下。奥巴马医改实施的五年间，由于行政效率极其低下，每年错误发放或冒领他人的医保补助总额上升了2.5倍，从2012年的260亿美元上升到了2016年的670亿美元。可见，“减少大量医保人口”这一冠冕堂皇的说辞背后，无法掩盖的是参保人口远低预期、财政花费远超预期、和因运营不善而造成的资金流失等严重问题。

面对奥巴马医保法案出现的严重问题，北大飞老师给出了一个近乎阴谋论的解释——由于国会共和党出于搞垮奥巴马医保的政治私利，“暗渡陈仓”地偷偷封锁了一项称为“风险通道(Risk Corridor)”的关键机制，让保险公司在最初几年失去了政府的资金支持，才导致了奥巴马医保市场的全面崩溃。换句话说，北大飞认为，如果“风险通道”所承诺的抗风险资金能完全到位，奥巴马医保市场一定能安然无恙。

唉，真是欲加之罪，何患无辞啊！风险通道的事实真相，与北大飞文中所说的完全相反。第一，早在2014年预算案通过前，民主党政府就已经多次正式承诺，风险通道项目能自给自足、不占用预算拨款，甚至还能为政府提供财政收入。共和党在制定预算时，未把风险通道纳入预算，完全是基于民主党这一信誓旦旦的承诺，怎么会是“暗渡陈仓”的阴谋呢？第二，北大飞宣称如果“风险通道”的全部资金一切到位，医保市场就能运营良好，避免出现如今的崩溃局面。而下文将会以2014年为例详细说明，就算风险通道资金充足、完全按照民主党政府当初的设计方案运作，个人保险市场依然会遭受严重的亏损。

5.1 风险通道之死，谁之过?

在讨论这一问题之前，有必要回顾一下“风险通道”究竟是什么。由于强制参保要求会造成大量新顾客涌入医保市场，由于这些新参保人口的健康风险无从得知，保险公司在决定医保价格时，很可能因为信息不对称而造成亏损。“风险通道”的运作方式是，对那些参保人患病风险低于预期的保险计划，征收其多余的利润收入；而对那些参保人患病风险高于预期的保险计划，则补贴其所造成的亏损。奥巴马政府认为，这一举措可以有效地平衡大量新顾客涌入给不同保险之间造成的财政风险差异，缓冲可能的财政损失。

与北大飞的陈述恰好相反，承诺风险通道不会占用国会拨款，当年反而是民主党推动奥巴马医保实施的重要筹码，以消除政府财政补贴可能会加剧财政赤字困境的质疑。民主党一开始就声称：风险通道这一机制是完全可以自给自足的——也就是说，所征收的低风险医保计划的盈余，足以补贴高风险医保计划的亏损，不会给公共财政增加任何负担。风险通道实施的第一年，也就是2014年3月初，奥巴马政府卫生部的一项政策规章中，依然充满信心地承诺该项目不会占用国会财政预算：

“The risk corridors program is likely to be budget neutral or, will result in net revenue to the Federal government.”

“We intend to implement this program in a budget neutral manner, and may make future adjustments, either upward or downward to this program to the extent necessary to achieve this goal.”

Federal Register / Vol. 79, No. 47, p.13829 / Tuesday, March 11, 2014 / Rules and Regulations⑯

“风险通道项目应不会给预算增加负担，或者还能为政府增加净财政收入。”

“我们会以不影响预算的方式实施这一项目，且会在未来对风险通道额度进行必要的上下调整，以达成这一目标。”

——卫生部政策规定 (Vol. 79, No. 47, p.13829)，2014年3月11日

一个月之后，卫生部为了澄清公众在这一问题上的疑虑，又专门发布了一份新闻稿，再次重申风险通道可以保证资金自给自足，不占用财政预算。而且这份新闻稿更加大胆地声称，风险通道不仅2014年不需拨款，在实施的三年间都可以自给自足：

“We anticipate that risk corridors collections will be sufficient to pay for all risk corridors payments.”

(Page 1)

“We anticipate that risk corridors collections will be sufficient to pay for all risk corridors payments over the life of the three-year program.”

(Page 2)

——Risk Corridors and Budget Neutrality, HHS News Release, 4/11/2014⑰

“我们预计风险通道的收入足以支付风险通道的支出。”

（第一页）

“我们预计风险通道的收入在风险通道项目实施的三年内，其收入都足以支付风险通道的支出。” 

（第二页）

——卫生部新闻文稿，2014年4月11日

而参众两院能源卫生委员会的John Upton和Marco Rubio两位议员，提出限制国会拨款用于资助风险通道的修正案，完全是基于奥巴马政府反复做出的这一承诺。日后，在致卫生部长Sylvia Burwell的公开信中，Upton议员解释当年所做出的拨款决定 ——

“CMS already publicly indicated its intention to make the program budget neutral - meaning, the total amount of payments to insurers would not exceed the amount paid into the program. In addition to assurances of CMS, on two occasions Congress passed -- and the President signed -- appropriations provisions restricting the funds available for payments to insurers participating in the program, so that no fedral funds would be made available to make additional payments.”

—Congressman John Upton, Open Letter to HHS Secretary Sylvia Burwell

“卫生部医疗保障局已经公开表明（风险通道）不会占用预算的意愿——也就是说，向保险公司支付的补贴数额，不会超过征收上来的资金数额。在医疗保障局这一承诺之上，又由国会通过、总统签署了关于限制预算用于补贴参与该项目的保险公司的预算案。所以，联邦拨款不会用于支付这一项目。”

——John Upton议员致卫生部长Sylvia Burwell的公开信，2016年9月⑱

通过对这一事件来龙去脉的梳理，我想读者已经不会再认为“风险通道”之死是共和党“暗渡陈仓”的阴谋了。明明是民主党政府对“风险通道”财政状况的估计严重错误，并公开地做出该项目不会占用政府预算的表态，这才让国会共和党人在财源紧张的2014-15年预算案中，做出政府拨款不用于补贴风险通道的决定。明明是一个民主党无法兑现的承诺，却强行说是共和党的政治阴谋，岂不怪哉！

5.2 风险通道能救得了奥巴马医保市场吗？

北大飞老师的文章中，把奥巴马医保市场的崩溃完全归咎于“风险通道”没有落实。北大飞认为“（风险通道是）很精巧的制度设计……但可惜的是风险通道机制最终不幸成为政治的牺牲品,这是导致2016年奥巴马医保出现问题的关键。”那么我们不禁要问，如果风险通道真的得到了充足资金支持，奥巴马医保市场就不会崩溃吗？答案是否定的。

我们不妨以2014年的例子做一个简单的计算(详见下表)。2014年度，风险通道项目征收上来的利润总额为3.62亿美元，而欠保险公司的补贴总额为28.7亿美元，未支付的补贴总额约为25.1亿美元。⑲而2014年度奥巴马医保平台中，所有保险公司的总亏损额合计为27.0亿美元。⑳换句话说，就算政府把欠保险公司的25亿美元风险通道补贴通通支付到位，奥巴马医保市场的总净亏损额依然会达到近2亿美元之巨！

为什么风险通道不足以弥补奥巴马医保市场的巨额亏损？上文已经反复提到，奥巴马医保市场的亏损只有一部分是由新加入的高风险人群导致的，而另一部分则是由严苛低效的监管规定所造成的企业运营成本剧增。奥巴马医保法案的设计者，大大低估了这些监管规定给保险公司造成的财政重负和不良后果；而如今奥巴马医保市场运营面临崩溃，也就不足为怪了。

笔者谨援引一位医疗政策专家的话为这篇文章作结：“奥巴马医保减少无医保人口的‘功绩’，和用海洛因来减轻一个癌症病人痛苦的‘疗效’，本质上是一样的。它所带来的快感注定是短暂的，而它给痼疾缠身的美国医疗体制所带来的长期伤害，则是深远的。”

诚哉是言！奥巴马医保法案是一项十分短视而功利的、治标不治本的政策失误，它在追求短期功效的同时，却给美国医疗体制造成了深远的伤害。奥巴马医保的制度逻辑十分简单而武断——用行政手段强行把大量人口纳入医保市场，再用粗暴而低效的监管手段来干涉保险公司的正常运营，最后用纳税人的钱来弥补前两者造成的巨额亏损。甚至连自由派人士津津乐道的无医保人口减少这一“政绩”，也开始出现了动摇——2016年，由于主要保险公司纷纷退出奥巴马医保市场，预计将有140万民众重新失去以前的保险。㉑ 事实证明，通过扭曲价格信号、强行干预市场运营机制以达到政策目标的做法，是不可能长久的。

本文写就时，共和党的参众两院议员们正在紧锣密鼓地敲定新医改法案的最后细节。不知2016年选举之后的政治形势变化，是否能为疮痍满目的美国医疗体制带来一些改革的新思路？新政府的政策精英们，又将如何革除奥巴马医保的积弊？让我们拭目以待。

①Kaiser Family Foundation. 2010 Employer Health Benefits Survey. https://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/04/8085.pdf

②Gruber, Jonathan. 2011. Health care reform: what it is, why it's necessary, how it works. New York: Hill and Wang. p.37

③Antos et al. “Improve Health and Health Care: An Agenda for Reform”. American Enterprise Institute. 

https://www.aei.org/wp-content/uploads/2015/12/Improving-Health-and-Health-Care-online.pdf

④Ibid; Obamacare Official Website. “Obamacare Explained”. https://obamacare.com/obamacare-summary

⑤Robert Book. “The ACA Increased, Rather Than Decreased, Administrative Costs Of Health Insurance. Feb 1, 2017.” https://www.forbes.com/sites/theapothecary/2017/02/01/the-aca-increased-rather-than-decreased-administrative-costs-of-health-insurance/#10d6be229e77

⑥Sally Pipes. "Obamacare's Co-Op Disaster: Only 7 Remain." July 25, 2016. https://www.forbes.com/sites/sallypipes/2016/07/25/obamacares-co-op-disaster-an-unfunny-comedy-of-errors/#5360e3a75d5b

⑦Ed Haislmaier. “Why Obamacare Co-Ops Are Failing At A Rate Of Nearly 50%”. Forbes. October 29, 2015. https://www.forbes.com/sites/theapothecary/2015/10/29/why-obamacare-co-ops-are-failing-at-a-rate-of-nearly-50/#1eb4bf414662

⑧Chastek, Benjamin, Harley, Carolyn, Kallich, Joel, Newcomer, Lee, Paoli, Carly J., and Teitelbaum, April H. 2012. Health Care Costs for Patients With Cancer at the End of Life. American Society of Clinical Oncology

⑨Sarah Ferris. CBO: Cost of ObamaCare subsidies climbs by 11 percent. http://thehill.com/policy/healthcare/274228-cbo-cost-of-obamacare-subsidies-climbs-by-25-percent

⑩Chicago Tribune. UnitedHealth to quit 22 U.S.-organized state health markets. 

http://www.chicagotribune.com/business/ct-unitedhealth-leaving-obamacare-states-20160420-story.html

⑪Business Wire. Humana Reports First Quarter 2016 Financial Results; Reaffirms 2016 Financial Guidance. http://www.businesswire.com/news/home/20160504005458/en/Humana-Reports-Quarter-2016-Financial-Results-Reaffirms

⑫Time.com. One-Third of Counties Will Have Just One Obamacare Insurer by 2017. 

http://time.com/money/4470574/obamacare-providers-2017/

⑬Congressional Budget Office. March 2011 Testimonial. http://www.cbo.gov/sites/default/files/03-30-healthcarelegislation.pdf. 

原数据都可从www.CBO.gov下载

⑭Congressional Budget Office. January 2017 Baseline. https://www.cbo.gov/sites/default/files/recurringdata/51298-2017-01-healthinsurance.pdf. 

原预测数据可从www.CBO.gov下载

⑮Kelsey Snell. PowerPost Budget scorekeeper: Obamacare costs rising as more enroll in Medicaid. Washington Post. https://www.washingtonpost.com/news/powerpost/wp/2016/03/24/budget-scorekeepers-obamacare-costs-rising-as-more-enroll-in-medicaid/

⑯Federal Register. 

https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2014-03-11/pdf/2014-05052.pdf

⑰CMS. Risk Corridor and Budget Neutrality. https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Fact-Sheets-and-FAQs/Downloads/faq-risk-corridors-04-11-2014.pdf

⑱Congressman John Upton, Open Letter to HHS Secretary, the Honorable Sylvia Burwell.

https://energycommerce.house.gov/sites/republicans.energycommerce.house.gov/files/documents/114/letters/20160920HHS.pdf

⑲CMS. Risk Corridors Payment and Charge Amounts for Benefit Year 2014. https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Premium-Stabilization-Programs/Downloads/RC-Issuer-level-Report.pdf

⑳McKinsey. “Exchanges three years in: Market variations and factors affecting performance” http://healthcare.mckinsey.com/sites/default/files/Intel%20Brief%20-%20Individual%20Market%20Performance%20and%20Outlook%20%28public%29_vF.pdf

㉑Brad Tuttle. “At Least 1.4 Million Americans Are About to Lose their Obamacare Health Plan.” Time.com. 

http://time.com/money/4531289/obamacare-health-insurance-plans-prices-2017/