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《新英格兰医学杂志》综述：青少年抑郁症
青少年抑郁症的患病率在逐渐升高，美国青少年抑郁症患病率从2005年的5%升至2016年的13%。《中国国民心理健康发展报告（2019-2020）》采用问卷调查发现我国青少年抑郁检出率为24.6%，其中重度抑郁的检出率为7.4%。抑郁症被视为自杀危险因素中一项重要的可治疗因素，但其中仅有40%的患者接受治疗。准确诊断青少年抑郁症并及时治疗极其重要。
2021年7月29日《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表美国约翰斯·霍布金斯大学Leslie Miller教授和John V. Campo教授的综述“Depression in Adolescents”（N Engl J Med 2021;385:445-9）。详细介绍了青少年抑郁症的流行病学特征、诊断以及治疗要点。我们在此简介其主要内容。
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临床表现
对患抑郁症青少年所做的评价包括评估精神疾病的其他症状和体征，尤其是焦虑症、躁狂症和精神病。一些患重性抑郁障碍的青少年之后会符合双相障碍的诊断标准，而双相障碍的危险因素包括抑郁症早发、抑郁症伴精神病表现以及双相障碍家族史。对患抑郁症的青少年进行评估时，询问饮酒和物质使用情况也很重要。大麻是青少年最常使用的非法药物，而使用大麻与抑郁症和自杀行为相关。最后，尽管青少年抑郁症相对而言不太可能是未诊断出的身体疾病直接导致的后果，但临床医师仍应警惕这一可能性，并且在病史和体检结果显示出指征时，对甲状腺功能减退或贫血等疾病进行评估。
抑郁症的某些表现在青少年中比在成人中更为常见。虽然心境抑郁是青少年和成人重性抑郁障碍患者的最常见症状，但食欲或体重变化、精力丧失和失眠在青少年中更为常见，而快感缺失（兴趣丧失）和注意力不集中在成人中更为常见。因此，作为抑郁症评估的一部分，询问青少年睡眠、精力和食欲的变化具有重要的临床意义。
治疗
除鼓励患者做到有益情绪健康的几个基本方面之外（例如日常作息规律、营养丰富以及适量运动），药物干预和心理治疗是青少年抑郁症的主要治疗手段。负责治疗青少年抑郁症的初级保健医师应接受培训，儿科门诊应用综合治疗模式对患者进行治疗，而不是将患者全部转诊到心理治疗专科。请心理专科医师会诊后在儿科对抑郁症进行干预，以及现场简短行为治疗已被证明有效。
药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀和艾司西酞普兰已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗青少年抑郁症，而其他SSRI和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛，也常以超说明书用药的方式用于这一目的。抑郁症状得到缓解后，临床指南建议至少将抗抑郁药继续用药6个月，大多数执业医师建议至少继续用药1年，以降低复发的可能性。
抗抑郁药的常见副作用包括头痛、胃肠不适、镇静或失眠以及口干。激活作用是在青少年中比在成人中更为常见的副作用，可表现为失眠、脱抑制或烦躁不安，而且可能导致停药。由于这些症状更有可能发生于抗抑郁药起始剂量较大和剂量增加速度较快的情况下，因此以小剂量开始用药并缓慢增加剂量可避免或最大限度减少激活作用，以及其他不良效应。
尽管青少年接受抗抑郁药治疗后的大多数不良效应轻微，但开始治疗或增加药物剂量时，应告知患者及其家人，患者有新出现自杀想法或自杀行为的风险，但这一风险很低。此外抗抑郁药有诱发躁狂症或轻躁狂的风险，虽然这一风险也很低。
青少年抑郁症领域的共识是以小剂量SSRI开始治疗，之后增加治疗剂量，并且在持续治疗6～8周后评估对药物的应答（完全或部分缓解或者无应答）。如果达到部分缓解，接下来的常用策略是加用一种另一类别的药物，但该方法对儿童人群的疗效数据有限。在传统抗抑郁药基础上通常加用的药物是安非他酮、锂剂和非典型抗精神病药。
对于接受初始抗抑郁药治疗后无缓解的约40%青少年，目前经过最广泛研究的策略是改用另一种SSRI，而不是加用一种药物。研究表明，在改用另一种SSRI的青少年中，抑郁症状减轻的可能性与接受SNRI文拉法辛治疗的青少年相同，而文法拉辛组的副作用较多。此外，在同时接受抗抑郁药治疗和认知行为疗法（CBT）的参与者中，症状改善幅度显著超过仅接受药物治疗而未接受CBT的参与者。
心理治疗
CBT和人际心理疗法（IPT）已被证明对青少年抑郁症有效。CBT关注思维、感觉和行为发挥的作用，以及它们在维持或减轻抑郁症方面的相互作用。医师指导青少年识别消极思维并将它们重新表述为现实思维，同时权衡支持或否定这些思维的证据。IPT关注抑郁症和人际交往之间的关系，它指导患者认识自己的情绪并努力提高人际沟通和解决问题的技能，从而在改善功能的同时减轻抑郁症状。在各研究中，患者接受心理治疗后应答不佳的预测因素包括重性抑郁、评估时整体功能低下、自杀倾向衡量指标的评分高、同时患焦虑症、思维模式扭曲、绝望感和家庭冲突。焦虑症会降低治疗应答，但采用CBT时的降低幅度小于采用IPT时。对于面临巨大生活压力（尤其是家庭冲突）的青少年，CBT的疗效不如IPT。同样，对于父母有矛盾和在同伴关系方面遇到困难的青少年，IPT的疗效优于CBT。
未来方向
心理治疗和抗抑郁药对青少年抑郁症有效。但早期发现和治疗抑郁症、关注患抑郁症父母的治疗需求以及为现有疗法无效的青少年开发新疗法将很有助益。
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本文由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造的《NEJM医学前沿》翻译、编写或约稿。中译全文及所含图表等由NEJM集团独家授权。如需转载，请留言或联系nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。