有奖讨论：慢性肾病，突发疑似肺栓塞，做增强CT吗？|NEJM
欢迎您阅读本期突发疑似肺栓塞的老年慢性肾病病例，在留言区发表观点。我们将向获点赞数最高的三位读者各赠送两本《新英格兰医学杂志》纸刊。（统计点赞数时间：3月27日上午10点）
一名患2型糖尿病、Ⅱ类肥胖（体质指数BMI＞35）、冠心病、慢性肾脏病（估计肾小球滤过率[eGFR]，28 mL/[min·1.73 m2]）65岁男性，6小时前突然出现呼吸困难，伴有胸部不适和轻微头晕。他最近没有做过手术，也没有长途旅行，自述无咯血，无腿脚肿胀。
体格检查时，患者不发热，心率为109次/分钟，血压为135/88 mm Hg，呼吸频率为22次/分钟。在呼吸周围空气时，氧饱和度为87%。他看起来不适，但情况并不严重。心肺检查结果正常。心电图显示窦性心动过速，无ST段和T波改变。D-二聚体水平为724 ng/mL（参考范围，＜650 ng/mL，针对年龄校正后）；检测不到高敏肌钙蛋白I。怀疑肺栓塞。
您是这名患者的急诊科经治医师。通常情况下，您会推荐使用计算机断层扫描（CT），最好是使用造影剂，以确定是否存在肺栓塞，但您必须确定对于4期慢性肾脏病患者，是否应该避免使用造影剂增强CT。
您会采用以下哪种方法？根据文献、您自己的经验、已发布指南和其他信息来源，做出您的选择。欢迎参与投票。
为帮助您做出决策，我们邀请两位该领域专家总结支持上述选项的证据。根据您对于该问题的了解以及专家观点，您会选择哪种方法？
对于在急诊科工作的临床医师，这份病例摘要描述了一个熟悉的场景。该患者有高危临床疾病体征和症状，可以通过造影剂增强CT快速有效诊断，但他也患有晚期慢性肾脏病，这种肾脏病在历史上与使用造影剂后肾脏不良结局风险增加相关。
对于该例患者，无论是临床判断还是采用某种有效的临床预测规则，都需要对肺栓塞进一步诊断。肺部通气-灌注显像是造影剂增强CT的一种潜在替代方法，但不是所有医院都可完成该项检查，在胸部X线检查异常患者中其作用有限。即使在最佳条件下，不同阅片者对通气灌注显像解释也不一致，往往难以做出诊断。此外，在排除肺栓塞的病例中，这种方法无法像增强CT检查那样确定其他诊断。
腿部和足部静脉双功能超声检查可用于诊断深静脉血栓栓塞，从而可以在没有明确肺栓塞证据情况下开始抗凝治疗。然而，解释超声图像的放射科医师和接受过床旁超声检查培训的临床医师不一定都在场。此外，该患者无深静脉血栓栓塞临床体征，如果超声检查结果为阴性，对于这名有明显心肺病变体征的患者，使用这种检查方法只会延误确诊和治疗。
使用全身抗凝剂进行经验性治疗也是一种选择，但并非没有风险。多达2%的静脉血栓栓塞患者在最初治疗期间发生大出血，这对未确诊该病的患者是不必要风险。最后，不做任何诊疗也不合适，因为延误急性肺栓塞诊断和治疗会增加患者短期死亡风险和远期并发症风险。
半个多世纪以来，造影剂引起急性肾损伤过度恐惧一直影响类似情况下的临床决策。造影剂引起的急性肾损伤通常被认为是医院获得性急性肾损伤的主要原因，但几乎所有将其确立为临床疾病的研究都是在缺乏充分对照情况下进行的，并将相关性假定为因果关系。在过去十年里，一些大型、有良好对照的观察性研究分析了数百万患者资料，结果表明静脉造影剂引起急性肾损伤风险比以前认为的要低得多。
2020年，美国放射学会和国家肾脏基金会审查了现有证据，并发布了关于在肾脏病患者中静脉使用碘造影剂最新指南。他们报道，当eGFR≥45 mL/（min·1.73 m2）时，造影剂诱发急性肾损伤风险接近于零，而当eGFR为30～44 mL/（min·1.73 m2）时，诱发急性肾损伤风险略高（2%或更低）。对于严重肾脏病患者（eGFR＜30 mL/[min·1.73 m2]），这方面证据还不太清楚，因为目前还没有一项研究能够充分可靠评估这一人群使用造影剂的风险。
事实上，在现有报道中，对风险估计相差很大。然而，对这些研究数据的荟萃分析（包括超过3,500名eGFR＜30 mL/[min·1.73 m2]患者）表明，在该组中，急性肾损伤与使用造影剂之间无独立相关性。美国放射学会和国家肾脏基金会承认，在4期或5期慢性肾脏病患者中，在使用造影剂后，急性肾损伤风险可能会增加，但建议不要仅根据肾功能来评估或治疗可能危及生命的诊断。
对于这篇病例摘要中的患者，急性肺栓塞漏诊或延迟诊断风险远远超过CT增强检查可能导致的急性肾损伤潜在风险。根据证据以及美国放射学会和国家肾脏基金会一致建议，可继续进行造影剂增强CT检查，并将重点放在已知会影响肾脏结局的领域并采取肾脏保护措施：稳定血流动力学状态，避免非必要肾毒性药物，并及时治疗急性疾病。
避免造影剂增强CT检查
根据威尔斯（Wells）标准（一种帮助临床医师评估肺栓塞可能性的工具），病例摘要中描述的患者体征和症状表明肺栓塞风险为中度。肺栓塞很常见，可能导致死亡，需要影像学检查进行诊断。在无碘造影剂禁忌证患者中，最合适检查是胸部造影剂增强CT血管造影，美国放射学会适当性评分为9分（评分范围为1～9分），CT血管造影能准确诊断肺栓塞，因为其敏感度和特异度均较高。
对于有碘造影剂禁忌证患者，可选择检查包括锝-99m通气灌注扫描与胸片检查，以及腿部和足部双功能多普勒超声检查。虽然这些检查不如CT血管造影准确，但它们可以为风险评估和诊断提供有意义的信息，被美国放射学会认为“通常是合适的”，而且不需要碘造影剂。在决定进行哪种检查时，医师应确定是否有碘造影剂禁忌证。
Ⅳ期或Ⅴ期慢性肾脏病患者接受造影剂增强CT检查，发生造影剂急性肾损伤的风险有多大？简单地说，风险是未知的，但美国放射学会和国家肾脏基金会估计在0～17%。造影剂引起的急性肾损伤历史数据有所混淆，原因在于缺乏适当对照以及造影剂相关急性肾损伤与造影剂引起的急性肾损伤混淆在一起；过去十年进行的研究有助于澄清真正的风险，但也有局限性。
由于伦理学考虑和高危队列样本量的限制，目前尚无随机试验直接评估Ⅳ期或Ⅴ期慢性肾脏病患者中造影剂引起急性肾损伤的风险。相反，大量大型回顾性研究纳入了数百或数千名接受造影剂增强CT检查高危患者，包括急诊科患者，并通过倾向评分匹配或其他高级对照方法校正分析，但得出了相互矛盾的结论。一些研究已经证明，在Ⅳ期或Ⅴ期慢性肾病患者中，造影剂都有引起急性肾损伤（需要或不需要透析）的风险，而另一些研究则未得出这样的结果。
基于这些结果，美国放射学会和国家肾脏基金会已经得出结论，在Ⅳ期慢性肾脏疾病患者中造影剂诱发急性肾损伤的风险无法确定，但这种风险不可忽视。按照有益原则，风险不确定意味着应该像存在一定风险那样行事。在eGFR为30～44 mL/（min·1.73 m2）（估计风险为0～2%）或≥45 mL/（min·1.73 m2）（估计风险约为0）患者中，风险确定性较高。在本文给出的病例中，患者eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2），在这一水平下，造影剂诱发急性肾损伤风险不确定。
美国放射学会和国家肾脏基金会指出，对于Ⅳ期慢性肾脏疾病患者，造影剂增强CT检查是相对禁忌的；因此，有必要采用其他替代诊断方法。
参考文献
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