单苗苗：“后小康时代”中国医疗保障改革优化研究

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》强调医疗保障作为我国民生保障制度体系的重要组成部分，既能助力解除14亿人疾病医疗后顾之忧，又能增进人民健康福祉。伴随全面建成小康社会即将到来，也意味着，“十四五”时期，中国将进入“后小康时代”。分析中国医疗保障改革优化，既要基于过去中国医疗保障改革的经验教训，加快补齐短板，也要充分考量“后小康时代”中国医疗保障改革所面临环境基础，持续推进医疗保障高质量发展。本文旨在讨论“后小康时代”与医疗保障发展之间关系的基础上，基于“理念—制度—技术—服务”的医疗保障改革优化分析框架，提出中国医疗保障改革优化思路，助力中国特色医疗保障制度向更高质量迈进。

“后小康时代”是全面建成小康社会迈向全面建设社会主义现代化国家的新阶段，需乘势而上巩固全面建成小康社会发展成果，进一步提升全面建成小康社会发展质量。全面建成小康社会与医疗保障发展之间关系紧密，一方面，全面建成小康社会目标的实现，必然伴随着医疗保障质量的提升，特别是通过补齐医疗保障短板来促进医疗保障的均衡发展。另一方面，全面建成小康社会是五位一体的全面进步，要求经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实，这为“后小康时代”医疗保障发展创造了更好的治理环境基础，此外，新冠肺炎疫情常态化防控也是“后小康时代”初期的重要内容，因新冠肺炎疫情所引发的风险不确定性，也使得医疗保障面临更大挑战。

（一）“后小康时代”要更加聚焦医疗保障发展短板

“全面建成小康社会”，其中“小康”讲的是发展水平，“全面”讲的是发展的平衡性、协调性、可持续性。从全面建成小康社会视角理解医疗保障改革发展，有助于对“后小康时代”补齐医疗保障短板的内涵有更深刻的认识，即医疗保障发展失衡、医疗保障发展协调性受限、医疗保障可持续发展受阻三个方面。在治理医疗保障发展失衡方面，要注重城乡发展不平衡性、区域发展不平衡性、群体发展不平衡性；在提升医疗保障协调发展方面，要注重区域协调发展促进“跨省通办”、注重政府协同发展促进“整体政府”建设、注重多元参与共治促进“医保共同体”建设；在提升医疗保障可持续发展水平方面，要注重基本医保筹资的动态调整机制、注重技术变革带来的医疗保障治理能力提升、注重优化医保支付方式改革，此外还要加强基本医保基金监管，等等。同时，加快补齐医疗保障短板，是“后小康时代”进一步提升全面建成小康社会发展质量的重要举措。

（二）“后小康时代”医保治理环境基础与面临挑战

“后小康时代”的医疗保障治理改革将迎来更多的治理软环境改善和硬环境助力。同时新的发展阶段，人口结构、城市化进程等呈现全新态势，人民对美好生活的期待越来越高，也让医疗保障发展面临更加复杂挑战。

“后小康时代”医保治理的环境基础更加优化。在软环境改善层面，始终坚持以人民为中心的根本立场，始终以人民的利益和发展作为评判理论和政策成败得失的最终标准，政府间的协同互动将会得到有效改善，特别是2018年机构改革以来，各级政府部门成立医疗保障局，我国医疗保障发展已全面进入医疗保障局时代，既有效保障了医疗保障垂直系统的一体化发展，也有助于推动医疗保障局与其他部门的协同联动。在硬环境基础建设方面，大数据、5G等科技实力大幅提升，为医疗保障发展提供更多的科技支撑，特别是在提供数字化的医疗保障服务和智能化医疗保障监管方面，为打造人民满意的可持续医疗保障制度奠定良好环境基础。

“后小康时代”医保治理面临多重复杂挑战。一是城市化进程带来的乡镇医疗保障需求与流动人口医疗保障需求的特殊性。“后小康时代”的城镇化建设影响医疗保障改革优化过程中的资源配置，特别是农村人口向城市流入，包含两个方面的挑战：一方面，在农村地区，老人、妇女、儿童的规模较大，如何更好满足他们的医疗保障服务需求，打通乡镇医疗保障服务供给“最后一公里”问题，是乡镇医疗保障服务供给面临的重大挑战；另一方面，与城市化紧密关联的流动人口规模较大，2019年全国人户分离的人口高达2.8亿人，其中流动人口2.36亿人。异地就医结算关乎包含流动人口在内的跨医保统筹地区群体的就医保障权益，特别是门诊费用异地就医结算的进程需要进一步加快，及时总结试点地区门诊费用跨省直接结算的经验，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。如果继续强化异地就医直接结算，是否会固化当前的医保统筹层次，而不利于医疗保障一体化建设呢？这也是未来医疗保障改革优化需要考量的重要内容。二是老年人口规模逐步扩大与基本医疗保险资金可持续发展之间的矛盾。据预测，2020—2050年，我国60岁及以上人口将从2.63亿升至5.22亿，特别是2030年后，80岁及以上的高龄老人比重将快速增加，预计2030年达到5448万，2050年将达1.33亿，研究发现大约47—63岁是医疗总费用增长最快的年龄区间，约71岁后到临近死亡时还会有医疗总费用的快速增长，这将给基本医疗保险基金支出带来巨大压力。此外，老年群体的基本医疗保险缴费责任结构难以适应持续大规模老年群体的需要，一方面城镇职工老年群体在达到法定退休年龄前连续缴满15年，则退休后无需承担缴费责任；另一方面，城乡居民老年群体个人承担缴费责任的比例偏低，对政府财政的依赖过重。三是基本医疗保险基金监管形势严峻。自国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）成立以来，虽然各级医疗保障部门开展了一系列常态化和突击的基本医疗保险基金监管举措，在打击欺诈骗保等危害基本医疗保险基金可持续的行为方面取得了一定成效，但是总体来看，我国医保基金使用效率不高、欺诈骗保问题普发频发，基金监管形式较为严峻，急需提升医保基金监管效能。四是医保扶贫向医保防贫的转变。2018年以来，医保扶贫政策助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫，如何探索建立医保参与防范化解因病致贫返贫的长效机制，助力新时代乡村振兴更高质量发展，将是“后小康时代”中国医疗保障改革优化的重要内容。

分析中国医疗保障改革优化思路，可以借鉴郑功成教授在分析中国社会保障改革的观点，即“理念优于制度，制度优于技术”。纵观全面建成小康社会过往时期，服务型政府建设是政府治理体系完善和治理能力提升的重要内容。因此，笔者认为除“理念”、“制度”、“技术”三个维度外，还有一个关键维度“服务”，共同构建“理念—制度—技术—服务”四位一体的医疗保障改革优化分析框架，见图1，旨在供给能够与中国经济社会发展环境相适宜的中国特色医疗保障制度体系，目标是推动中国医疗保障高质量发展。

图1  中国医疗保障改革优化框架

在四位一体的改革优化框架中，理念发挥引导作用，引领制度改革创新方向，制度供给的落地则需要依托变革的技术支撑和优化的服务保障基础，在技术支持和服务供给实践过程中又促进先进理念的再生产，进而形成一个良性循环，不断推动中国医疗保障改革向更高质量迈进。医疗保障发展理念不是一成不变，而是与时俱进彰显时代特征，才能更好发挥引领作用。理念引导下的医保制度供给创新，不是部分创新后的群体复制，而是基于环境和需求建立适宜的医疗保障政策，并且吸纳技术和服务为医疗保障制度创新供给的落地提供保障，既要考虑医疗保障制度健康可持续发展，也要考虑满足人民对美好医疗保障的新追求。

“后小康时代”的医疗保障建设，需基于当前及未来医疗保障发展所处的环境基础和医疗保障制度发展水平，从理念向善、制度创新、技术赋能和服务提质四个方面提出中国医疗保障改革优化思路，推动新时代中国特色医疗保障治理现代化向更高水平迈进。

（一）理念向善：共建共治共享紧扣以人民为中心

引领制度发展的理念在不同时期具有多样化的关键内容，“后小康时代”中国医疗保障制度改革要坚持向善理念，即更加凸显以人民为中心的共建共治共享，打造新时代中国特色的医疗保障共同体，有效应对人民面临的医疗保障常态化风险和突发应急风险。

1.医保内涵发展更加凸显以人民为中心

以人民为中心是中国特色医疗保障制度的应有之义。“坚持以人民为中心”是新时代中国特色社会主义发展的基本方略，是执政党一以贯之的发展理念，需要贯彻到各个领域的发展，就包含医疗保障领域。在不同的领域，“以人民为中心”有不同的价值内涵，在医疗保障领域中“以人民为中心”包含四个方面：一是从医保的需求端出发，动态了解新时代人民多样化的医疗保障需求，既要关注超出基本医疗保险以外的补充医疗保险，也要关注贫困地区、新业态从业人员及罕见病群体的医疗保障短板等；二是从医保的供给端出发，医疗保障的供给目标是实现全民供给，实现途径不是完全依赖政府供给，而是在政府提供适度供给基础上，尽可能吸纳更多的社会参与，支持商业医疗保险的发展，鼓励企业为员工建立补充互助医疗保障，引导社会组织等社会力量整合优化配置医疗保障领域社会资源，形成与政府供给互补的补充供给；三是中国特色医保是人民的医保，参保者需要有“主人翁”意识，明确自己跟医疗保障之间的关系；四是回归现代医疗保障制度建立的初心，医疗保障制度保障的是风险社会中的“万一”，也就是防范可能出现的疾病风险给个人及家庭带来较大负担的情形，进一步明确不同层次医疗保障的功能定位。

2.打造新时代共建共治共享医保共同体

打造新时代共建共治共享的医保共同体，其核心是强化“人人有责、人人尽责、人人享有”的医疗保障共同体意识。打造新时代共建共治共享的医保共同体是贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想的重要体现，“人人有责、人人尽责、人人享有”具体到医疗保障领域，指的是无论医疗保障的参保者、医疗服务的供给者、医药服务的供给者、医疗保障经办服务者，还是医疗保障公共服务部门、医疗保障社会监督员等与医保息息相关的主体，只有每一个主体都能够明确“有责尽责共建”和“有责尽责共治”，才可以更好地促进人人享有医疗保障共同体所赋予的待遇。在如何引导多方主体共同参与医疗保障治理现代化建设的方面，关键是要促进各主体更好理解为什么要参与共建共治医疗保障共同体？比如：为什么要加入医疗保障共同体？怎么参与共建共治新时代中国医疗保障共同体？等等。在讨论中不断去明晰履行的责任和享有的权利，且共享的前提是“有责”和“尽责”地践行共建共治。国家医保局通过公开征求意见以及开展“快来给‘十四五’医疗保障建言献策”活动就是支持和引导各主体积极参与共建共治医疗保障的重要表现。

3.防范医保常态化风险与应急风险共存

人民参与社会生活，既面临常态化风险，也面临突发应急风险，医疗保障改革优化需要强调防范医保常态化风险与应急风险共存。2020年年初席卷全球的新冠肺炎疫情，给中国医疗保障带来了不小的挑战，暴露了中国医疗保障建设应对应急风险保障的不足。2020年3月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》着重强调了要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，这是基于风险发生后的事后应对机制。一方面，我们要肯定医疗保障改革能够迅速回应社会现实的需求；另一方面，我们还需要举一反三，除了重大疫情所带来的应急医疗保障风险外，还有哪些应急医疗保障风险？是否需要将应急医疗保障风险纳入到常态化体系建设中？等等。总之，要充分吸取中国医疗保障应对疫情防控的经验教训，将应急医疗保障提升至更高地位，并作为重要内容纳入到中国特色医疗保障制度体系内。

（二）制度创新：合理定位与因地制宜的制度供给

制度创新不是为了创新而创新，而是为了满足需要而去创新，这其中就包含三个方面的内容，一是医疗保障制度发展需要有合理定位，不同时期的医保制度定位不同；二是区域医疗保障发展需要因地制宜，中国经济社会发展存在较大的地域发展不平衡，不同区域医疗保障发展需要基于各自区域的环境健全适宜的医疗保障政策；三是加快建立健全基本医疗保险质量监测体系，基本医疗保险是多层次医疗保障制度的基础，基本医保质量对其他层次医疗保障发展具有重要影响，此外，中国特色医疗保障高质量发展也需要通过对基本医疗保险质量监测作为重要支撑。

1.整体医疗保障发展需要合理定位

医疗保障是建立在一定经济条件基础上的风险保障制度，需要根据不同时期的发展环境合理定位医疗保障制度建设。在“后小康时代”，医疗保障发展合理定位的原则要把握医疗保障发展的“不变”与“变”，其中“不变”强调的是制度发展要有一定的预期，也就是无论任何时期，参保者加入医疗保障能够不用担心自己权益会受损；其中“变”强调的是医疗保障制度的发展要紧跟时代发展需要，建立一系列的动态调整机制，通过动态的“变”来确保享有权益的“不变”。具体来说，需要把握三个内容：一是保障水平要合理定位，既要与经济社会发展相适应，也要适当提高部分贫困、特殊群体的保障水平；二是筹资标准要合理定位，既要优化不同主体之间的筹资责任结构，也要健全动态调整的筹资机制；三是医疗保障局要合理定位，既要明确自身的责任清单，也要积极协调引导社会资源更多向医疗保障领域整合，并促进医疗保障领域社会资源的优化配置。

2.区域医疗保障发展需要因地制宜

协同推进建立健全适宜的区域医疗保障发展政策。当前，我国基本医疗保险的统筹层次还不高，但人口跨区域流动规模较大，严重影响了参保者享有医保权益。因此，因地制宜建立健全区域医疗保障发展政策，是“后小康时代”的重要任务。2018年11月，《中共中央 国务院关于建立更加有效的区域协调发展新机制的意见》指出，到2020年，建立与全面建成小康社会相适应的区域协调发展新机制，因地制宜健全区域医疗保障发展政策，是在贯彻推进更加有效的区域协调发展新机制的重要内容。区域医疗保障因地制宜发展需要注意三个方面：一是区域协同是基础，跨统筹地区的医保协同发展，需要不同地区的医保局，甚至是更高级别政府部门协调对接，并建立协同发展机制；二是区域人口结构是关键，一定要结合区域人口结构，特别是在不同统筹地区之间的人口流动情况；三是区域医疗保障风险系统性分析是核心，也就是要基于区域内的产业结构特征了解区域内医疗保障风险的整体情况，特别是针对新业态从业人员的医疗保障，在加强基本医疗保险保障的基础上，适当探索区域互助医疗保障制度，拓展多层次医疗保障发展新局面。

3.加快推进中国基本医保质量监测

新时代基本医保质量监测是促进中国特色医疗保障向更高质量发展的基础，更是建设人民满意的医疗保障制度体系的重要内容。全面建成小康社会背景下，基本医疗保障已经发展相对成熟定型，加上数字化技术得到较好的应用，为推进新时代基本医保监测奠定良好基础，比如，国家医保局根据《国务院办公厅关于建立政务服务“好差评”制度提高政务服务水平的意见》（国办发[2019]51号）制定了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，旨在推动医保领域的“好差评”制度全面建立。新时代基本医保质量监测需要从以下三个方面着手：一是加快建立科学的基本医保质量评估与监测指标体系，这是质量监测的根本，没有科学的质量评估与监测指标体系，就无法获取可信的质量监测结果。二是加快推动数字医保建设，为基本医保质量监测奠定良好的基础设施。建立科学的评估与监测指标体系后，就是要确保如何获取有效可信的真实指标数据，数字医保建设能够为医保质量监测提供更好的数据获取渠道。三是建立基本医保质量监测动态调整机制，基本医保在不同时期的发展目标与定位存在一定的差异性，进而在对医保质量监测的时候需要依据发展的实际情况进行相应调整，确保质量监测能够与实际制度建设相适应，避免出现质量监测滞后或超前制度发展。

（三）技术赋能：提升全流程全民全空间治理能力

医疗保障改革优化的重要目标是提升医疗保障治理能力，其中技术赋能是关键。国家医保局要带领各级医疗保障局从医疗保障健康可持续的角度出发，充分跟进5G技术、大数据技术等前沿技术应用，特别是跟医疗保障发展密切相关的技术应用，通过购买服务、合作等策略性共治的方式吸纳到医疗保障治理体系中。技术赋能主要从三个维度提升医保治理能力：一是技术赋能医保全流程治理，即从参保者缴费、就医、费用结算、医保基金支付、医保监管、制度评价、药品集中采购等涉及医疗保障的所有流程，技术要尽可能地嵌入；二是技术赋能医保全民治理，各级医疗保障局要对所在区域的人民可能面临的医疗保障风险进行监测和预测，此外降低参保者参与医保治理门槛；三是技术赋能医保全空间治理能力，即在省、市、县、乡（镇）、村（居）所有不同层级的行政区划内，技术要尽可能全覆盖。

1.技术赋能医保全流程治理

技术赋能医保全流程治理，核心就是医疗保障全流程数字化转型。在全流程方面，每一个流程所对应的是一个医疗保障有关的服务环节，比如：医保参保缴费、医疗服务、费用结算、医保监管、医保“好差评”等等。数字化转型赋能全流程治理包含两个方面：一是流程数字化转型是治理能力提升的重要手段，在数字经济社会中，每个人的行为都处在数字化转型阶段，医保全流程数字化转型也是在适应时代发展的需要，在更好满足数字化转型时代人民对美好医保追求的同时，进一步提升医保管理效率；二是流程数字化转型便于政府部门对全流程进行科学有效的管理、应用、监测和评价，并适时进行优化调整。此外，也可以引导第三方力量对流程数字化后的数据进行评估，进一步提升全流程治理能力的提升。

2.技术赋能医保全民治理

技术赋能医保全民治理，指的是既要促进医保高质量全面覆盖，也要促进全民更高质量参与医保共建共治。在促进医保高质量全面覆盖方面，技术赋能需要医保能够覆盖全人口，这是巩固全面建成小康社会更高质量发展的重要举措。在全覆盖的同时，又要避免重复参保，并且了解不同群体多样化的医保需求和对医疗保障的风险进行监测和预测；在促进全民更高质量参与医保共建共治方面，旨在通过技术赋能提升每一个参保者参与共建共治的能力，核心就是把握参保者数字化行为规律，并将医保共建共治的端口前移，与参保者数字化行为对接，在降低共建共治门槛的同时，拓宽更多共建共治渠道。此外，医保参保者中不乏贫困、残障、老年人群等技术应用使用受限者，不能一味追求技术赋能普通人，还需要关注到部分技术使用受限群体的基本权益。

3.技术赋能医保全空间治理

技术赋能医保全空间治理，既要做好技术支撑的全国医疗保障发展顶层设计，也要注重区域差异、城乡差异等等。在技术赋能医保全空间治理的顶层设计方面，国家医保局在对全国人大建议答复中指出，国家医保局在加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，在“后小康时代”需要进一步细化全国医保信息化“一盘棋”的路径；在注重区域差异和城乡差异方面，特别要关注县域、乡村地区和贫困地区技术落后的情况，比如，四川广元市全市7个县区145个乡镇，均在乡镇便民服务中心设立医保经办窗口。引导技术向县域、乡镇、村居医保经办机构倾斜，促进技术赋能乡村地区和贫苦地区，填补乡镇医疗保障发展技术短板。此外，“技术下乡”并非对传统服务方式“一刀切”，还需要考虑乡镇参保群体中的老年群体、残障群体的“技术鸿沟”，避免因“技术下乡”给老年、残障等特殊群体享有医保服务带来阻碍。

（四）服务提质：优化供给更高质量医疗保障服务

党的十九大报告强调要“建设人民满意的服务型政府”，新一轮机构改革，各级政府部门相继成立医疗保障局，重视医疗保障服务的优化供给并提高医疗保障服务质量，已然成为政府行政的目标要求。医疗保障服务供给是公共服务供给的重要内容，医疗保障服务质量影响参保者参与医疗保障的制度认同与获得感，提升医疗保障服务质量是中国医疗保障高质量发展的关键任务，也是服务型政府建设的必然要求。“后小康时代”医疗保障服务提质需要围绕三个方面展开：一是探索医疗保障服务多元供给路径；二是健全规范系统的医疗保障经办服务标准；三是优化医疗保障服务的基础保障。

1.探索多元参与的医保服务供给路径

伴随人民对美好医疗保障有更高的期待，完全依靠政府大包大揽的供给医疗保障服务已经不能满足人民的需求，也不符合国家治理现代化的要求，需要探索包含保险公司、社会组织在内的多元主体共同供给医疗保障服务的新途径。采取正向清单制度，明确政府直接供给医疗保障服务清单，在清单之外的医疗保障服务供给，可以通过政府购买服务、PPP等合作模式引导支持专业社会力量参与。此外，在基本医疗保险基金监管方面，监管部门需要吸纳更多的数字技术来提升数字监管治理能力，比如：2020年5月，北京市医保局探索策略性共治的医保治理案例，开启“北京数智医保创新竞赛”，推动医保治理与高新技术的协同发展；在社会力量参与供给中，医疗保障管理部门需要注重数字时代的医保信息安全问题，在更好提供医疗保障服务的同时，确保医保参保者的信息安全。

2.健全规范系统的医保经办服务标准

“十三五”期间，特别是国家医保局成立后，医疗保障标准化建设进入快车道，虽然部分医保标准化建设进入试运行阶段，但这些标准与地方原有标准存在差异，要真正统一还需要不断调适与完善。在“后小康时代”，需要国家医保局与地方医疗保障系统协同联动，特别是地方医疗保障经办服务标准在建立健全过程中，需要进一步考虑到区域协同发展，这是契合新时代城市群、城市圈、经济带等区域经济协同发展的需要，更是满足人口城市化进程中公共服务均等化的要求。只有促进医疗保障经办服务标准的区域协同，才可以更好地拓展医疗保障服务“跨省通办”的范围和深度,进一步推动个人服务高频事项“跨省通办”。

3.优化医疗保障服务供给的基础保障

优化医疗保障服务供给还需加强三方面的基础保障，一是规范组织机构保障，加快推进从国家到地方的医保经办一体化建设，进一步明确医保经办机构的性质和优化经办机构管理和运行经费的来源；二是强化服务队伍能力建设保障，建立专业化的医疗保障服务队伍，定期对各层级医疗保障服务队伍开展业务培训和能力提升训练，特别是加强对基层医保服务队伍的能力提升，并鼓励不同地区医疗保障服务队伍之间开展经验交流和业务评比；三是优化包含医保服务供给在内的政府考核机制，通过正向考核清单倒逼政府供给高质量医疗保障服务。

医疗保障改革优化是一个循序渐进的过程，而且只有进行时，只是在不同的阶段改革优化的重点有区别。习近平总书记强调，“小康不小康，关键看老乡”，在“后小康时代”，中国医疗保障改革优化要更加注重“小康”内涵。无论医疗保障制度在不同时期赋予其何种特殊含义，都需要遵循其发展的根本规律，制度运行才可持续，才有不断改革优化的可能。也正是在制度发展根本规律和不同时期特殊要求的双重作用推动下，中国特色医疗保障制度才逐步走向更加成熟定型，更好助力全面建设社会主义现代化国家新征程。

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