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在分享之前，我们先来看看2位高血压患者病例。虽然他们的血压都控制得很好，但却因为一个习惯，一位一直病情稳定，而另一位却得了中风。
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一年前，心血管科的王医生接诊了两位老年性高血压患者，他们的年龄都在70岁左右，一位姓王，另一位姓孙。发现高血压的时候，王大爷和孙大爷的收缩压（高压）都在160-180 mmHg左右，舒张压（低压）正常。其他常规检查结果显示，两个人基本上都没有大问题，只有一项指标超高，那就是同型半胱氨酸。王大爷的同型半胱氨酸是125 umol/L，孙大爷的同型半胱氨酸是110 umol/L。根据两位老人的血压和同型半胱氨酸的水平，王医生给两位老人开了相同的降压药，并嘱咐一定要补充叶酸。第3周复查的时候，王大爷的高压降到了130 mmHg，孙大爷的高压降到了132 mmHg；两位老人的血压都控制得不错。具体来说，王大爷的血压非常平稳，而且日常生活很正常；但是孙大爷却因为中风住院了，入院时他嘴歪着，已经不能说话了。明明2个人的血压都控制得不错，年龄也相仿，为啥孙大爷突发中风，而王大爷没有呢？这是因为，在这1年期间，王大爷不仅血压控制得非常稳定，还定期吃叶酸，去医院复查的时候，同型半胱氨酸已经降到8 umol/L，已经恢复正常了。而孙大爷，虽然血压一直都控制得不错，可是他没有吃叶酸，以为只要自己在家监测血压就可以了。孙大爷住院后，复查同型半胱氨酸是134 umol/L，依旧很高。什么是同型半胱氨酸，它和叶酸有什么关系？为什么补充叶酸能预防中风呢？
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同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸（methionine）代谢过程中的重要中间产物。大部分（70%-80%）同型半胱氨酸与血浆蛋白相关（主要是白蛋白），有约20%-30%的同型半胱氨酸以游离的形式存在于血浆中。尽管在不同人群中，血浆同型半胱氨酸的水平会根据饮食习惯有所不同，但是一项发表在《营养学前沿》（Frontiers in nutrition）的研究指出：正常生理水平：在5 umol/L到 15 umol/L之间；
轻微升高：在15 umol/L到 30 umol/L之间；
中等升高：在30 umol/L到100 umol/L之间；
重度升高：超过100 umol/L。
过量的同型半胱氨酸会促进动脉粥样硬化，对心血管系统有害。目前有多项研究指出，高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化和各种心血管疾病重要且独立的危险因素。发表在《国际心血管疾病档案》（International Archives of Cardiovascular Diseases）的研究指出，血浆同型半胱氨酸水平在10 μmol/L至15 μmol/L之间，就可能存在明显的心血管风险。还有研究者观察到，血浆同型半胱氨酸的水平每增加5 μmol/L，冠心病的死亡风险就会增加3%。其实，高同型半胱氨酸血症的危害还不止这些。它是多种疾病的危险因素。如下图所示，高同型半胱氨酸血症还可诱发充血性心力衰竭、老年性黄斑变性、阿尔茨海默病、帕金森病、听力减退，还和许多癌症相关联。
▲ 同型半胱氨酸对各个疾病的影响。（图片来源：参考资料[2]）
一开始，我们讲到服用叶酸的王大爷，病情一直很稳定，而没有服用叶酸的孙大爷就得了中风，这是为什么呢？
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前面提到，同型半胱氨酸是蛋氨酸的代谢中间产物，那我们就先来讲讲蛋氨酸是如何代谢的。蛋氨酸是一种必需氨基酸，主要通过食物获得。正常情况下（如下图所示）：
▲蛋氨酸和叶酸的代谢和合成。S-腺苷蛋氨酸（S-adenosine methionine，SMA），S-腺苷同型半胱氨酸（S-adenosine homocysteine，AdoHcy）。（图片来源：参考资料[1]）这个过程是“可以循环的”，同型半胱氨酸可以通过维生素B12依赖的蛋氨酸合成酶(MS) 将5-甲基四氢叶酸（活性叶酸）提供的甲基转移到同型半胱氨酸上来，再生成蛋氨酸。这是同型半胱氨酸转化为蛋氨酸的主要途径。简单来说，叶酸有助于同型半胱氨酸转化为蛋氨酸；蛋氨酸可以通过各种反应再生成同型半胱氨酸。同型半胱氨酸除了可以转化为蛋氨酸外，还可以分解代谢为硫酸盐，然后在尿液中排泄。这个过程需要胱硫醚β-合成酶（CBS）和胱硫醚裂解酶的参与，也需要磷酸吡哆醛（维生素B6的活性形式）作为辅助因子参与代谢。也就是说，在同型半胱氨酸的合成与代谢过程中，除了需要各种酶参与反应外，还需要各种维生素的帮忙，如维生素B12、维生素B6和叶酸（维生素B9）。想要保证同型半胱氨酸的正常代谢，就要摄入充足的叶酸、维生素B12和维生素B6。否则，就可能出现高同型半胱氨酸血症，增加各种疾病的患病风险。
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有研究指出，血浆同型半胱氨酸水平的变化可能是由多种因素导致的，包括生理、遗传、营养、药物诱导和激素因素。比如：饮食中吃了过量的蛋氨酸、维生素缺乏（如叶酸、维生素B12和维生素B6缺乏）、慢性肾功能衰竭、甲状腺机能减退、恶性贫血、恶性肿瘤如乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌等。叶酸有很多名字，如蝶酰单谷氨酸、维生素B9，folic acid（合成形式），folate（活性形式）。来源于食物中的叶酸为活性形式，主要存在于深绿色蔬菜、蛋黄、橙汁、芦笋、草莓、花生和豆类中。
人体内叶酸总量为5毫克~6毫克，约50%存在肝中，且80%以活性叶酸的形式存在，每日释放约0.1毫克的叶酸至血液。人体叶酸半衰期依叶酸摄入量不同而不同，一般为100~200微克/天，由胆汁排出的叶酸约100微克/天，但是胆汁排出的叶酸可在小肠被重新吸收，因此排出量很少。
成人叶酸平均推荐摄入量为400微克/天。孕期妇女对叶酸的需求量会增加（至少为600微克/天），如果叶酸缺乏会增加胎儿神经管畸形的发病率，这是一种非常严重的出生缺陷，会导致无脑儿、脊柱裂等情况。前文讲到的2位患者，可能就是因为体内叶酸缺乏导致的同型半胱氨酸代谢异常，进而出现了高同型半胱氨酸血症。 王大爷服用了叶酸之后，同型半胱氨酸水平恢复了正常，而孙大爷没有服用叶酸，一直处于高同型半胱氨酸血症的状态，所以增加了中风的患病风险。建议日常用药及饮食，请遵医嘱，定期复查随访。推荐阅读
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参考资料
[1] Maron, B. A., & Loscalzo, J. (2009). The treatment of hyperhomocysteinemia. Annual review of medicine, 60, 39-54.[2] Tinelli, C., Di Pino, A., Ficulle, E., Marcelli, S., & Feligioni, M. (2019). Hyperhomocysteinemia as a risk factor and potential nutraceutical target for certain pathologies. Frontiers in nutrition, 6, 49.[3] Cardoso, I. L. (2018). Hyperhomocysteinemia: how does it affect the development of cardiovascular disease?. International Archives of Cardiovascular Diseases, 2(1), 1-12.[4]王淑珍, 王洪生, 王立志, 等. 高同型半胱氨酸血症的发生机制及其病理生理学意义 [J/CD] . 中华脑科疾病与康复杂志（电子版）,2019,9 (2): 117-120. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-123X.2019.02.013免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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