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对话生殖医生:推迟的生育年龄、变差的精子与代际之困

GQ报道 GQ报道 2023-01-24

2021年《柳叶刀》发布了一项调查,提到在中国约有18%的育龄夫妇受到不孕不育的影响,而全球的平均水平仅为15%。追溯到20年前,这个数字还是约3%,研究者认为,这与高龄生育有很大的关系。


另外一件值得关注的事情是,全球男性的精子质量正在大幅度下降。根据湖南人类精子库的统计,捐精者的合格率已经从2006年的45.9%下降至2015年的17.9%。


这两者共同促成了辅助生殖产业的高速发展。一个多月前我们发表了报道《试管婴儿需求爆发背后:强者卢光琇和不孕的女人们》,试图去讨论辅助生殖产业背后的议题。这期GQ Talk,我们邀请到了生殖科医生杨医生,她在一家著名辅助生殖医院工作了16年,也见证了各个时期政策变化对她工作的影响,自2015年全面开放二胎起,涌来医院的患者年龄直线上升。对于一些不得不到高龄才尝试生育的病人而言,试管技术似乎成为一种“后悔药”。


然而,辅助生殖技术是个“双刃剑”。取卵手术是有创的,这意味着明确的出血和感染风险;促排卵期间,卵巢过度刺激如果没被及时发现,可能造成肺栓塞、脑梗和死亡;而一些经自然妊娠本可以筛选掉的疾病,通过辅助生殖技术,也可能会一代代地流传下来。


生育本是两性需共同面对的问题,女性所处的情境却要复杂得多。


杨医生发现,对许多农村女性而言,每一次的再嫁都必须伴随着再一次的生育,即使这意味着高龄难产的一切风险;许多不孕的原因是不当流产手术造成的宫腔粘连,这样的病人正以每年百万级的速度上涨,为了再生育,她们不得不反复进行痛苦的医疗修复;不孕对女性是一个医学问题,对男性而言则事关尊严,许多人因此讳疾忌医,使得女方承担本不应有的负担。


生育问题也与文化、性别等问题紧密相连。我们需要讨论的是,当一个性别需要投入如此之多时,她是否有权利多为自己考虑一点,哪怕这意味着时间的推迟,意味着风险的加大?生育率如果是一个需要解决的问题,另一个性别是否需要更多的参与,政策层面是否需要更多对女性的考量?我们是否可以拥有一个正确的生命观,承认人之为人的尊严与诉求,正视人本身的目的与意义?


以下是杨医生的讲述。

 



嘉宾

杨医生,某知名生殖医院生殖医生

 

主播

靳锦、楚楚,GQ报道编辑

 



高龄产妇


2005年以前,我们生殖中心和病人的数量都比较少。从2006年起,辅助生殖开始在我们国家飞跃。2016年开放二胎之后,高龄的病人明显增多,其中70后的患者是生育二胎最积极的人群,而当时最年轻的70后也有36岁了,大部分在40岁以上。

70后很多都是非独生子女家庭,相较于80后和90后,他们对于多一个孩子的愿望更为迫切。这与家庭构成有关,与文化基础有关,也可能跟他们感受到自己的生育时间(指彻底失去生育能力前)开始明显缩短有关。

我们现在还是一直把35岁称为高龄产妇,在70年代末,国外跟我们一样,也把35岁定义为高龄产妇,到现在,他们认为35岁是年轻的病人。一般来说,35岁在国外叫年轻患者,他们关于高龄的定义至少要到38甚至40岁以上。但从整体情况来看,35、36、37岁差别不大,而一过40岁,会呈现断崖式的差异——43岁以上产妇的“抱婴率”只有3%,即100个43岁以上的产妇只有3个人能够生一个健康孩子。


随着年龄的增加,女性的卵巢储备力随之下降。卵子变老时容易发生“减数分裂”,生物学上,减数分裂而形成的胚胎,我们叫“非整倍体异常”。最典型的,我们知道唐氏综合征,它就是多复制了一条21号染色体。

 

这是目前的统计,也许再过十年,营养好了,卵的质量也许会好一些。但我们知道,人的生育能力是有限的,因此这个数值不会有太大变化。


 

 


我有个病人,马上48岁了,已经做了七次试管,她今天来约我做第八次试管。她其实是生过孩子的,再婚,男方没有小孩。这个病人很清楚自己的情况,她的卵巢功能已经非常差了,胚胎很不好。但她说她还是想尝试一下。

 

一般来说,病人越年轻,试管成功概率越高。我想她自己应该也知道,她这次多半也是会失败的。

 

一些高龄患者之所以能成功生下孩子,其实是接受了供卵,但她一般不会往外说。在我国的法律规定里,我们只能接受(其他同样正在)进行辅助生殖的患者的自愿供卵,无论是供卵还是供精,都要求“三盲”。供卵者、胚胎学家、接受供卵的患者,三方互相不知情。

 

对供卵源,我们是有严格筛选的,比如说一定要在35岁以下,还要根据她的病史、流产史,以及一些基础的疾病来判断风险,半年以后还需对卵源做一次HIV病毒的筛查。合法的、健康的卵子资源,可以说是相当之稀少,很多病人未必愿意(将自己多余的卵子)供给别人。而且,卵源还需要符合患者的血型。因此,供卵的病人一般需等很长时间,三五年都不算长。


 

 


其实,在二胎政策放开之前,2006年到2015年之间,我们的患者的平均年龄在世界范围内都算相对年轻的。那时我们去参加国外的生殖医学年会,会发现,国外IVF的患者的平均年龄基本在 36、37岁以上。而在我们医院,大部分过来咨询的病人大概都在30岁以下。他们对生育的愿望往往非常迫切,有时一年不到,没有怀孕,就会来医院,或者被家长带着来医院。

 

在欧洲很多国家,人们对于年龄阶段是没有明显的划分的,比如什么时候应该结婚,什么时候需要生孩子。而且,带孩子的往往是夫妻双方,甚至男方会承担更多。但在我们这里,女方很年轻就得生孩子,因为(家人认为女方)年轻,才有足够的精力来带孩子。

 




精子


在不孕症里,男性因素至少占到40%左右。病人过来做检查,我发现,许多家庭都只对女方做过检查。其实男方检查是最简单的,做个精液常规,一下就能看到结果。如果精液有异常,才有各种分类的检查,比如染色体的检查等等。


男性的精子质量同样会随年龄下降。2017年,我去欧洲开年会,听哈佛大学做了一个高龄男性对于怀孕胚胎的影响的报告。研究认为,45岁以上的高龄男性,会显著增加怀孕失败、胚胎流产的风险。

 

每一年,国外都会开办针对吸烟的专题研究,(男女双方)吸烟对于妊娠率、流产率都是有影响的。中国吸烟男性数量庞大,吸烟还不会避开人群环境,他会让很多女性被动吸二手烟,其实中国的女性里,主动吸烟的人群相对国外还是比较少的。我记得,我的大学同学去捐精,一个寝室八个男生里只有一个合格,他们八个男生全部都抽烟。我们经常苦口婆心让男性患者戒烟,但是听不听,就不知道了。

 

现在男性的精子质量是越来越差了,饮食结构的改变(也会影响精子)。近年来,年轻的糖尿病患者、脑梗的患者、高血脂肥胖的患者激增,如果糖尿病已经严重到影响肝肾,那么精子情况也会非常不好。

 

因此,现在我们对男性畸形精子症的诊断也越来越宽松了。原来是4%的正常形态可以算非畸形,现在降到2%,还要做两次,有一次好一点都可以不诊断。我看到70年代的文章,过去男性的正常形态都是10%以上,现在是2%。


 

 



堕胎

 

在《柳叶刀》的一项调查里,研究人员提到,使得不孕率升高的,除高龄因素外,还有一个很重要的原因,这批70后妇女有过太多次的流产,导致了对子宫的损害。

 

我曾经参加过一个会议,参会人提到,国内每一年新增的宫腔粘连的病人是百万级别的数量。

 

大四我在妇产科见习,见过一个总住院医生给一名女性做清宫,没有麻醉,病人已经快要疼痛性休克了,而医生一身白大褂上面全都是血以及残余的妊娠物,那个影像我终身难以忘记。无痛人流对于很多女性来说确实是一种解脱,但在打了麻醉以后,患者是没有任何感觉的,有些医生可能是担心清宫不干净,怕患者因为残留物来找他,所以清宫的时候,很多人下手非常狠。

 

子宫内膜分为功能层和基底层。功能层是来月经的时候会剥脱的那些,如果损伤到基底层,子宫内膜就是永久性损伤,以后就非常难以怀孕。所以到现在为止,宫腔粘连依然是不孕症里面最难怀孕的原因之一。

 

包括以前做剖宫产的女性,做剖宫时,怎么会想到后来会开放二胎呢?许多患者过去剖宫产位置很深,患者又是疤痕体质,或者手术的水平不佳,严重的,剖宫产切口可能会造成切口妊娠,属于异位妊娠里面非常危险的情况,它会造成子宫破裂、出血,甚至死亡。

 

 

 



双刃剑

 

辅助生殖之父,爱德华兹(Robert G Edwards,1925-2013),2010年获得了诺贝尔生理医学奖,距离他的第一个试管婴儿的诞生(1978年),已经过去了40多年。诺贝尔奖,第一颁给活着的人,第二是要颁给经过很多年验证的技术。因为辅助生殖一直被认为是个双刃剑。


如果没有到试管婴儿的程度,我们会更建议病人尝试自然怀孕。如果输卵管通畅,我们会考虑做人工授精。因为试管婴儿(中有的步骤)是有创的。

 

试管婴儿过程最容易出现风险的是取卵手术,有明确的出血和感染风险。我曾听说一个个案,医生把大血管当成卵泡,(针)穿过去,出血情况非常严重。

 


取卵针很长,当那个针从阴道后穹隆进入,就不会有损伤。但是我们要穿到每一个卵巢的每一个卵泡里面去采集卵泡液,抽吸出来,很多患者由于有盆腔的粘连,就很容易感染。我们的针要通过多个粘连带才能取到卵,而有些病人的卵巢功能快衰竭了,小小的卵巢就被包裹在重重的粘连、囊肿、盆腔包块里面。还有些病人有严重的输卵管积水,也要避开。

 

取卵毕竟是全麻手术。一般现在用的麻醉药已经非常安全了,但一些病人还是会有麻醉反应。

 

取卵肯定会出血,只是出血量多少的区别。有的病人可能止不住血,可能会有盆腔充血,如果膀胱粘连在子宫壁,膀胱也可能出血。所以做一次取卵手术,对女性来说肯定是一件痛苦的事情。

 

前期促排卵的时候,女方需要打很多次针、抽很多次血。在知情同意书上,我们一定会写到促排卵可能会造成卵巢过度刺激。对于多囊卵巢综合症的病人,如果促排,很容易因为卵泡过多造成整个胸腹水,这属于不孕症里面最危险的并发症之一。卵巢过度刺激最严重的情况,是可以造成肺栓塞、脑梗和死亡的。

 


为什么辅助生殖是双刃剑,还有一点,男方如果是严重少精症、梗阻性无精子症,或者尿道下裂,在自然情况下,他本来是绝不可能生育自己的后代的,但因为试管婴儿技术,他有了后代,他的男性后代也会遗传这些缺陷。但(对一些病人而言)哪怕他是个尿道下裂,哪怕他跟他一样是个梗阻性无精,他也要生。你又不能说不让他生,因为这不属于致死性的遗传性疾病,他不违背伦理。

 

原本自然妊娠能够筛选掉的一些遗传性疾病,会通过辅助生殖技术一代一代遗传下来。

 



再婚

 

近些年来,我在问病史的时候发现,很多农村女性患者是再婚两次,甚至三次的。一问病史,男方都是初婚,女方跟前夫,甚至前两任已经生过几个孩子了。而且她们年龄会比较大,有的丈夫还会比她们年轻好几岁。

 

如果了解农村的相亲活动,就会知道,他们(结婚)主要的目的就是生孩子。我听说一个男性,他相的第一位女性,结婚一年没有怀孕,就离婚了。

 

在试管婴儿这块你可以看得很清楚,(许多家庭)都是生不出孩子就离婚。这种农村女性的生育需求往往也是非常迫切的。相反城市里的80、90后往往还没有这么迫切的生育要求。然而,普通的体外受精,一个周期大概是三万块钱。如果要检测胚胎,避免遗传性疾病,检测费用则要(多花)两万左右,所以单次周期可能要四五万块钱,甚至更多。有的农村病人确实很难承受这种费用。

 

 

我印象很深,一个身高1米30的女性患者,经我们做的胚胎筛选发现,她的胚胎最终会跟她一样,身材非常矮小。无论是上级医生还是遗传学的老师都建议她,不要移植这个胚胎,但她很坚持,她说,她已经没有钱再做第二次了,这一次的钱都是夫妻二人打了两年工攒的,还要回去还贷十万。

 

我发现,农村女性的再嫁和再婚,就像一种子宫资源(与男方给出的彩礼)的置换,跟前一任男方生了,再跟下一任生,孩子也基本都是判给男方的。但我觉得我是没有办法去批判她们的。在整个大背景的限制下,她们只能够在有限的范围内选择自己的婚姻状态。也有病人跟我聊,前一任老公家暴她们,目前的这个老公虽然(也有问题),但会对她们好一些。

 

 



家庭

 

在网络上,“不婚不育保平安”的舆论看似声量大,但终身不婚不育率,在中国其实是极低的,尤其是农村、小城市,几乎没有这种(不婚)情况。与西方相比,中国还是普婚制的社会,没有子女的家庭,在中国的传统思想里很难接受。

 

我们碰到过一对95后夫妻,一到诊室,他们的父母就跟着进来了。一般像这种正常的成年人群,不存在精神心理或者智力水平的问题,我们会请父母出去,单独询问患者。这两个20出头的病人跟我讲,他们其实并不想要孩子,是父母要求他们来做试管婴儿,钱也是父母出的。

 

我还碰到过一个病人,她是绒毛膜癌患者。做过化疗以后,她的卵质量是不太好的,所以很难怀孕,怀孕也比较容易流产,(所以她需要对身体非常小心)。这个病人做过两次试管,最近这次来做的时候,我发现出来的胚胎质量比之前的胚胎差了很多。但是短时间内,胚胎变化这么大,我就非常奇怪。她吞吞吐吐半天,最后跟我承认,父母双方家庭因为不孕到处求神拜佛,求了符,烧成灰,天天让她喝符水。男女双方都是受过教育的,她跟我讲的时候,自己也很尴尬。她说完,我就建议这个病人先测一下铅,看有没有血铅中毒。

 


如果一个男性是弱精或者无精,或者他的精子不能被用于辅助生殖,那么可以考虑接受供精。但在实践过程中,男性的态度就因人而异了。

 

我会碰到那种男方明明精子正常,仍然要求用供精的,因为他听说供精者都是大学生,而他是初中文凭。也有一些男性,自己没有精子,带着妻子过来做供精试管,表面上没有对医护说什么,但回来后,女方就跟我们哭诉说,男方在家里打她,说,你高兴了吧,你可以做别的人的老婆了。但我发现,没有哪个女的会因为男的无精子症离开自己老公的,但男的会因为自己老婆生不出小孩而离婚。

 

在国外,很多家庭会收养跟自己完全没有血缘关系的孩子。但在中国,你很少看见有钱人收养别的孩子。他们都是自己拼命生。

 

不过呢,男方的DNA能否流传,这在生理学的角度真的是只能是想想而已。只有女性的卵子的线粒体遗传是稳定的,通过线粒体,我们可以追查到自己几千年、甚至上万年,古老的母系祖先的基因。

 

 

 



虎鲸

 

我们刚刚讲到,精子可以从两亿个到几十万个不等,但是女性一生当中只有400个左右正常排出的卵。即使促排卵,一次试管婴儿的促排,能有15个卵都属于高反应人群了。而且卵比精子大多了,精子就是一个“小蝌蚪”,蛋白质就是那么一点点头部的位置,但是卵非常复杂,卵是全身最大的单细胞,每一个卵都是很珍贵的,所以供卵才那么稀有。

 

如果医学能发展到使女性的卵巢都能够通过医学方法改善,那生命也会改善。有肿瘤的单身女性,可以把卵巢皮质冷冻,这是科学目前尚能做到的。(有一些手术能试图帮助无精子症的男性找到他们极个别的健康精子),但是我们没有方法让卵变得更多,或者是让卵巢变得更年轻。如果真的能做到这一点,我相信人类可以在实验室,重演地球初期生命诞生的过程,那将是医学史上最大的突破。

 


在工业革命之前,两性分工是有严格的分野的,但是到工业革命以后,一直到近现代,女性越来越多地走向工作岗位,争取到了公民权利,开始走向大众。因为这些原因,女性要开始避孕,开始参与工作,才推动了很多社会进步和发展。无论成为职业女性还是全职主妇,我们都有选择的权利,但是推动历史进程的往往不是后者。

 

再往前推一百年,很多女孩子可能十几岁就生孩子了。你想想看,女性25岁整个骨骼才开始闭合,十几岁就生育的女孩,以后会产生子宫脱垂、膀胱遗尿等问题,对身体的摧残和损害是巨大的。

 

人类女性会有绝经,事实上,高等的哺乳生物都是有绝经的。人类可以说是目前地球的食物链的顶端,我们进化出绝经,其实是对身体的保护。流浪猫、流浪狗,它们不会绝经,都是生到死为止,所以寿命很短。海洋顶端的食物链霸主虎鲸就会绝经。虎鲸这个种族的“族长”,就是它的老祖母,可以活到90岁。“族长”是要带领整个种族存活的,因为雌性虎鲸寿命更长,见多识广。   


 

 






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