福柯 | 18世纪的健康政治

米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926.10.15日-1984.6.25），法国哲学家和思想史学家、社会理论家、语言学家、文学评论家。他对文学评论及其理论、哲学（尤其在法语国家中）、批评理论、历史学、科学史（尤其医学史）、批评教育学和知识社会学有很大的影响。

一开始先做两点基本说明：

第一，一方面是服从于个人主动性，并且服从于市场法则的私人的、“自由主义的”医学，另一方面是在权力结构当中获得支持并且使自身关涉全民健康的医学政治，要想在这两项之间寻求某种先在关系或依赖关系，并不会有多大收获。如果认为西方医学起初便是一种集体性实践，这种实践被巫术—宗教制度赋予了社会性特征，但后来由于私人客户的新组织而被打散了，那么这种想法多少是一种神话。然而，断定在现代医学的历史性开端，曾存在一种独一无二的、私人的、个体的医学关系，在其经济运作和认识论模式中存在着某种“临床”关系，并且想像性地认为，一系列修正、调适和限制逐渐将这种关系社会化，并使它在某种程度上被集体性接管，这也是不恰当的。

但无论如何，18世纪所表现出来的都是一种双向过程。医学市场在私人客户形式中的发展，提供医疗照顾的人际网络的存在，家庭和个人对健康需要的日益增长，集中围绕个体的检查、诊断、治疗而出现的临床医学，“私人咨询”在道德和科学上（以及以隐秘方式在经济上）的提升——总之，将在19世纪形成伟大的医学大厦的所有这些现象的逐步出现：所有这一切都和健康政治的共时组织，和把疾病视为社会全民的政治和经济难题的考虑分不开——这种考虑认为必须把这些难题当作压倒性的政策问题并为它们寻求解决办法。处在相互支撑和对立关系之中的“私人 的”和“社会化的”医学，都源于一种共有的总体策略。无疑，不存在不实践着“疾病分类政治学”（noso-politics）的社会：尽管18世纪没有发明这种政治学。但18世纪划定了新的规则，并且最重要的是，这个世纪将这种实践从以前的未知状态调动到了一个显而易见的、一致统一的分析层面。从这一刻起，就进入到了一个新的时代，与其说这是社会性医学的时代，不如说是某种被审慎思考过的疾病分类政治学的时代。

第二，这种政治学的发起、组织和控制的中心，不应该仅仅被定位于国家机器之中。实际上健康政治学有很多种，而管控医学难题的方法也是各种各样的：有宗教组织的（英国教友派和各种异议运动相当程度的重视）；有包括教区机构和慈善协会在内的范围广泛的慈善组织的，这些组织的运作更像是一个阶级对作为集体性危险之源的其他阶级的监控机构；还有18世纪学术组织和学院的，这些学术组织致力于将疾病现象整合为一种总体的、可量化的知识。18世纪，通过较之于国家本身而言扮演着更多不同角色的社会多层面的主动性，作为一个群体的、国民人口的特征的健康和疾病被问题化了。有时候，国家的确直接介入：从路易十四到路易十六，在法国就不同程度地执行着免费发放药物的政策。国家还不时地为咨询和信息的目的建立各类实体（时间可追溯至1685年的卫生委员会；1776年法国建立的皇家医学会）。国家的权威医学组织计划有时也受到阻挠：由迈（Mai）所提出的并在1800年被选帝侯接受的健康法案从来没有得到实施。有些时候，医学向国家提出请求，但被国家所拒绝。

1919年3月西班牙流感爆发期间的巴黎街头

所以，疾病分类政治学在18世纪的问题化过程与国家介入医学实践的统一性趋势并无关系，相反却与作为需要着某种形式和其他集体性控制手段的难题的健康和疾病在社会机体的多个层面的出现有关。18世纪的疾病分类政治学不是自上而下的垂直倡议的产物，而是这样一种问题，它有着众多不同的起源的方向定位，它作为问题涉及所有人的高于一切的健康，涉及作为政策总目标的国民人口健康状况。疾病分类政治学最突出的特质，就其在18世纪整个法国的——实际上也是欧洲的——普遍情况而言，在于健康问题相对于救济问题的依赖性。我们可以图式化地说，直到17世纪末，济贫机构一直充当着解决疾病问题的集体性手段。当然，也有例外：传染病时期的管控，对鼠疫流行的村镇采取的措施，在某些大港口严加管制的隔离区，所有这些都构成了权威医学化的形式，而这些形式并不在其起源上与救济技术相联系。但在这些极端情况之外，医学都是作为一种“服务”而被理解和实践着的，这种服务恰恰是作为“救济”的一个组成部分而运作着的。它面向的是“生病的人群”这个非常重要的范畴，尽管此范畴的边界非常模糊。从经济方面来看，这类医疗服务的提供基本上依靠的是慈善基金会。从体制方面看，它的实际操作是在致力于如下目的的世俗组织和宗教组织的框架内进行的：分发食品和衣物，照料被遗弃的儿童、致力于基础教育和宗教信仰的各类规划，提供作坊和工作场所，以及在某些情况下监督“不稳定的”或“麻烦”的各种因素（在城市中，医院机构有权管辖流浪汉和乞讨者，而教区机构和慈善协会显然也扮演着谴责“坏人”的职责。）从技术的观点来看，古典时期的治疗在医院工作中的地位，相比于物质救济的提供规模或宰制体制而言，是相当有限的。疾病仅仅是一系列因素——其中包括羸弱、年老、无力工作、赤贫——中的一种，这些因素共同勾画出了理应送入医院的“有需要的贫民”的形象。

图片来自文章 Foucault and Architecture: The encounter that never was ：医院曾经是"a place to die"，拥挤、滋生病菌；而现在现代医院变成"a place to cure, supervised, organized and operated by medicine"。

在18世纪里我们应该注意的第一个现象是这些混在一起的多价性的救济程序的逐渐分离。这种分离是作为对投资和资本化模式的某种一般性再衡量的结果而被实施的，或毋宁说，被要求的。“基金会”系统，由于固化了大量剩余资金，并且其收益服务于维持游手好闲者的生活，进而使他们能独立于生产系统的循环，因此受到了经济学家和管理者的批评。这个分解过程的形成，也是更精细的国民人口观察隔栅以及这种观察力图在慈善机构不加区分地一体对待的不幸人口范畴之中寻找差异的区分方式的结果。

在传统社会身份逐渐减少的这个过程中，“贫民”是第一批被抹除的身份之一，这也为一整套功能性的区分的出现扫清了道路（这些功能性区分包括，好的穷人和坏的穷人，顽固的游手好闲者和非自愿的失业者，可以从事一些工作的人和不能从事工作的人）。对游手好闲——及其条件和作用——的分析越来越取代了对“穷人”的总的慈善神圣化。这种分析的目的是，在最好的情况下通过使贫困附着于生产机器而让贫困者为其所用，至少尽可能地减轻贫困者加之于社会其他部分的负担。关键在于确定适宜工作的“健全”穷人并将他们改造成有用的劳动力；关键也还在于保证穷人能在经济上自我维持以负担他们治疗疾病和应对暂时的或永久的丧失能力的费用。因此，对贫困进行完全的分解就成为了必要，穷人的疾病这个特殊问题在生产对劳动的需要这个律令关系之中开始凸显。

但我们必须也要注意比第一个过程更为普遍的，而也绝非其精致化的另一过程：这就是一般国民人口的健康和身体素质良好作为政治权力本质目标的出现过程。在这里，这不是为国民人口某些特别脆弱、特别受到困扰和麻烦的边缘群体提供帮助的问题，而是以何种方式将社会机体的健康作为一个整体而建立起来的问题。不同的权力机器被调动起来管理“身体”，这不仅是为了从身体上榨取供血服务或是给它们强加各种职责，而是为了帮助并在必要的情况下限制它们以确保它们的良好健康。健康的律令——很快就成为每个人的职责和所有人的目标。

以更长远的视角来看，我们可以发现就中世纪权力的本质而言，这种权力在传统之中行使着两种重大功能，即战争的功能和和平的功能。它是通过对武力，对诉讼仲裁和犯罪惩罚的来之不易的垄断而行使着这两种功能的，并且通过对司法职能的控制保证了那些垄断。Pax et justida[和平与法]。维持秩序和对致富的组织的功能——从中世纪末以来——被添加到前述功能之中。现在，在18世纪我们发现出现了一个更新的功能，那就是将社会作为保健、健康以及理想中的长寿的背景环境加以处置的功能。后起的三种功能——秩序、致富和健康——的运作并非依赖于某个单一的机器，而是由多重管控方式和一整套制度担保的，这些管控和制度在18世纪有了一个总名称即“治安”。直到“ancient regime[旧制度]”末期，“治安”一词，不仅指（至少是并不单指）现代意义上的治安机构；“治安”是确保着秩序、财富的合理渠道的增长和“一般”保健条件的机制的总和。N.德拉马尔（De La mare）的《治安论》这部专论古典时期治安功能的著作在这方面是意义重大的。它借以为治安活动归类的十一个标题，又可以按照三组目标加以区分：经济管控（商品流通，制造过程、商人相互之间及其对客户的义务），维持公共秩序的手段（对危险分子的监控，对流浪汉，在必要情况下还有对乞丐的驱逐，缉拿罪犯），以及卫生的一般法规（对出售食品、供水的检查，街道清洁）。

混合在一起的治安办法逐渐分解为这些要素，穷人的疾病问题在经济特殊性中得到确认，而就在这个时候，国民人口的健康和保健也凸显了出来，呈现为与经济管控目标和秩序稳定目标并列的必须由社会机体的“治安”加以确保的一个政治目标。18世纪医学突然之间所获得的重要性是在一种新的“分析的”救助经济和普遍的健康“政治”的出现的交叉点上开始的。

新的疾病分类政治学在国民人口健康的普遍问题内部铭写了穷人的疾病这一特殊问题，并且使这一特殊问题从慈善帮助的狭隘语境转入了加强其限制条件并广施其服务的“医疗治安”这一普遍形式之中。Th. 劳（Th. Rau）的著作（《医疗治安法规》（Medizinische Polizei Ordnung））和J.P.弗兰克（J.P. Frank）的著作（《医疗治安体系》（System einer medizinischen Polizei））为这个转化过程给出了其最清晰连贯的表述。

这种转化的基础是什么？一般而言，我们可以说，它必定与“劳动力”的保护、维持和保持有关。尽管这个问题无疑更为宽泛。它无疑涉及人力积累的各个经济政治效果。18世纪西欧人口大增长，将人口增长协调并整合到生产机器之中的必要性，以及以更精细和更准确的权力机制对这种增长进行控制的紧迫性，所有这些都使得“国民人口”及其在空间和编年史方面、长寿和健康方面的众多变化不仅呈现为一个问题，而且呈现为监督、分析、干预、调整等等的一个对象。开始创设这样一种人口技术，其中包括：人口统计，年龄结构计算，对不同预期寿命和死亡率水平的计算，对财富增长和人口增长之间相互关系的研究，刺激结婚和生育的各种手段，教育方式和职业培训的发展。在这一组问题之中，“身体”——个人的身体和国民人口的身体——呈现为各种新变量的支撑物，它不仅处于稀有者和众多者、服从者和顽固者、健康者和患病者、强壮者和羸弱者之间，而且也处在有较大利用价值者和有较少利用价值者、较利于盈利投资者和较不利于盈利投资者、生存、死亡和疾病前景较好者和较差者、能被训练成有用之才的条件较好者和较差者之间。人口的生物学性状成了与经济管理利害相关的因素，而且围绕这些性状组织起这样一种机器便成为了必要，这种机器不仅应该确保这些性状的服从，而且要确保它们效用的秩序增长。

这样我们就能够对18世纪疾病分类政治学的主要特征作如下理解：

（1）儿童的优先地位和家庭的医学化。“儿童”问题（也就是说，儿童的出生数量和出生率与死亡率关系的问题）现在被与“儿童时期”的问题（也就是说，长大成人的问题，以及儿童长大所需的物质和经济条件问题，保证儿童长大成为有用之人所需的必要和充分的投资总量问题——总之，这个既被构想为特定的又被构想为完整的“阶段”的组织问题）连结在了一起。这不再仅仅是统计出理想的儿童数量的问题，而是对这个生命年龄进行正确管理的问题。

新的和高度详细的规则被用来规范成人和儿童之间的各类关系。孝敬顺从关系以及这些关系所必需的符号体系都保留了下来，很少变化。但是它们从此以后便被放置于一系列父母和孩子都必须服从的成套义务之中，这些义务如身体类（照料、接触、卫生、清洁、亲密的接触）义务，母亲让儿童吮吸母乳的义务、清洗衣物的义务、为了保证组织——即成人和他们儿童之间持久而严格的身体关系——正当发展而进行身体锻炼的义务。家庭不再仅仅是内嵌于某个社会位置之中的各类关系的系统，不再仅是一种血缘系统，一种财产转移的机制；家庭将成为密封、维持并发展着儿童的身体的一个密集、饱和、持久和连续的物理环境。这样一来，家庭呈现出在一个更加狭窄的范围内得到限定的一种物质形象；家庭将自身组织成儿童的直接环境，越来越倾向于成为儿童生存和发展的基本框架。这就导致了构成限定性家庭（父母和儿童的集合）的那些因素和关系的一种固实效果，或者至少也是强化效果。这还导致了一些轴心关系的颠倒：夫妻契约不再仅仅——甚至也许不再首先——服务于两种血统的联结，而且也服务于对新成人个体的基质进行组织。无疑，它仍旧服务于联结两姓世系并进而制造一个新的世系；但它也服务于制造——在最好的可能的条件之下——一种将为成人状态而生的人。新的“配偶关系”毋宁说存在于父母与儿童的联系之中。被视为一种严格精细的、本土化了的教学机器的家庭，在“家庭作为联盟”的伟大传统内部整合自身。而与此同时，健康——以及最主要的儿童健康——成为了家庭最迫切的目标之一。由父母和孩子们组成的这个矩阵必须成为健康的一种内部平衡体。不管怎么说，18世纪以降，健康、清洁、强健的身体，被洗净了的、被清洁了的、被做了通风处理的家庭空间，在医学上对个体、处所、床铺和器皿的最佳安置定位，以及“照料者”和“被照料者”的相互作用，开始在家庭的基本法则中呈现了出来。自这个时期以来，家庭成为了医学化最持久的代理。自18世纪后半叶以来，家庭成了医疗渗透化的伟大事业的目标。这个攻势的第一波瞄准的是儿童特别是婴儿的养育。相关的基本文献有奥德丽（Audrey）的《骨科学》（L'Orthopedic, 1749），范特蒙德（Vandermonde）的《论优化人类的方法》（Essai sur la manière de perfectionner l'espèce humaine，1756），卡多根（Cadogan）的《论儿童从诞生到三岁之间的养育管理》（An Essay upon Nursing, and the Management of Children, from Their Birth to Three Years of Age, 1748；法文译本，1752），戴塞萨尔兹（des Essartz）的《幼龄体育教育》（traité de léducation corporelle en bas age, 1762），劳林（Raulin）的《儿童保护》（De la Conservation des enfants, 1775），戴尼昂（Daignan）的《人类生活社会表》（Tableau des sociétés de la vie humaine），索瑟罗特（Saucerotte）的《儿童保护》（共和四年），W.巴肯（W. Buchan）的《就她们的健康问题而给母亲们的建议；以及论促进她们后代的健康、强壮和美貌的方法》（Advice to Mothers on the Subject of Their Own Health; and on the Means of Promoting the Health, Strength and Beauty of Their Off-spring）（1803；法文译本，1804），J.A.米耶（J. A. Millet）的《法兰西的涅斯托尔》（Le Nestor Française, 1807），拉普拉斯-尚弗里（Laplace-Chanvre）的《有关儿童体育教育和道德教育中几点问题的片论》（Dissertation sur quelqus points de I'education physique et morale des enfants, 1813），勒雷兹（Leretz）的《儿童卫生学》（Hygiene des enfants, 1814）以及普雷伏斯特-雷昂涅（Prevost-Leygonie）的《儿童体育教育论》（Essai sur l'education physique des enfants，1813）。在19世纪随着众多直接面向更低层民众的杂志的出现，这方面的文献得到了更大规模的扩展。

在围绕儿童组织起医学照料系统——家庭将为这个系统承担起道德责任，至少是付出 经济代价——的这个运动中，疫苗和接种的漫长战役占据着重要的位置。孤儿政策，其形成尽管有着各种各样的路径，但毕竟遵循的是与之相似的策略。巴黎开设了弃儿医院，Enfants Trouvés [儿童收容所]等机构；但是还存在一种以为儿童安排护理或在家庭中安置儿童为目的而组织起来的系统，在新家庭里，他们将能够通过至少参与到小部分的家庭生活之中的方式而使自己成为有用之人，在这里他们将获得比在医院中更为有利的成长环境，如果在医院里，他们只能禁闭在病室之中，直到渡过青春期。

18世纪在整个欧洲范围内成形的医学政治所收到的最初效果就是对家庭，或者说对家庭-儿童综合体的组织，而这种组织过程也正是对个体进行医学化的最初和最重要的场合。家庭被分配了一种联结的作用，能将社会机体的良好健康状况相关的普遍目标与个人对照料的渴望和需要结合在一起。这就使作为父母和儿童相互间义务的“私人性”的健康伦理可以链接到卫生和治疗的科学技术构成的集体系统之上，这个系统适应着个人和家庭的需要，由有资格的并且——在某种程度上可以说——由国家推荐的专业医生群体提供服务。个人关注他们自己与其他人的健康的权利和义务，医疗照顾的供需相应的市场，权力对卫生与疾病的秩序的权威介入，与这一介入过程同时出现的私人性的医患双方关系的制度化和保障化——所有这些特点以其多样性和连贯性赋予了18世纪健康政治学总体运作的典型特征。然而，如果我们使这些特点从这个在18世纪被建构起来的中心要素——被医学化了的并起着医学化作用的家庭——中抽象出来的话，它们就无法得到恰当的理解。

（2）卫生的优先地位和医学作为社会控制的一个层面所履行的功能。旧的“保健”概念，一度曾被理解为一种生活规则和一种预防性医学的形式，这个概念越来越扩大成为普遍国民的集体性“保健”概念，该概念有其三重目标，即大规模流行病爆发的消失，死亡率下降和每个年龄群体的平均寿命和预期寿命的增长。作为国民人口保健学的这个卫生规划，使得一定数量的权威性医学介入和控制成为理所当然的事情。

首先，就是对一般意义上的城市空间进行控制：可以说，这个空间构成了国民的最危险的环境。各个居民区及其湿度和方位的安排，作为一个整体的城市及其污水和下水系统的疏通，屠宰场和墓地位址的确定，人口的密度——所有这些都是居民死亡率和发病率的关键性因素。有其主要的特定可变因素的城市成了可以被医学化的一个对象。医学的区域地形学不考虑人为控制而对气候和地理条件作出分析，因而只能建议某些纠正和补救措施，但是城市地形学则勾画出了——至少是以消极的方式勾画出了——协调一致的城市政策的一般原则。在18世纪，制造疾病的城市这一观念激发了大众恐慌的整体神话及其各种真实的表现形式（巴黎的“无玷者藏骸所”是这些导致高度恐慌的地方之一）；它还引发了有关城市发病率和在监控之下对城市发展、建设与城市机构进行全方位的位置安排的医学话语。

福柯在《临床医学的诞生》一书里以十八、十九世纪众多著名的临床医学家的著作和各种相关领域的文献为依据，从历史和批评的角度研究了医学实践的可能性和条件

对卫生的需求以更明确和细致的方式，要求医学以权威方式介入到被视为疾病最有利的温床的那些地方：监狱，船舶，港口设施以及游民、乞丐和残疾人混杂的hôpitaux généraux[综合医院]；而医院本身——它们的医疗队伍人员配备通常是不完备的——往往使住院病人的疾病更加恶化和复杂化，更不要说它们还将致病因传播到外部世界了。因此，城市医学化的这些首要区域应被隔离出来，并且注定成为一种强化了的医学权力在其上行使并得到运用的诸多的点。此外，医生有责任教育人们了解卫生规则的基础——食品卫生和人居卫生，以及得了病一定要看大夫的各种告诫，他们为了自己和他人的健康必须对这些规则重视起来。

医学，作为对病人提供的服务或治疗的技艺无法涵盖的一种健康的一般技术，在管理系统和权力机器中占据着越来越重要的位置，其作用在18世纪不断地扩大和加强。医生在社会权力的不同层面都赢得了其立足之点。对国民健康的医学探索来说，管理机制起着一个支点——有时候则是一个出发点——的作用；而与此相反，医生却日益把其主动性投入到权力分配给他们的任务——一般任务和管理任务——之中。一种“医学-管理”知识开始发展起来，它涉及社会，社会的健康和疾病，生活、住房和习惯的社会条件；这种知识充当着19世纪的“社会经济”及其社会学的基本的内核；同样，一系列法令法规还建构起来了针对被圈定的国民人口的一种政治-医学的把握方式，这些法令法规不仅关乎疾病，而且关乎生活和行为的一般方式（饮食，性和生殖、衣着和生活空间的布局）。

大量可追溯到18世纪的现象都足以说明对政治和医学问题的卫生主义阐释及其赋予医生的“剩余权力”，这些现象有：越来越多的医生出现在学术界和学术团体之中，百科全书的编纂充分体现了医学的参与，医生们充当着权力代表的顾问，官方组织起了医学协会，委之以一定数量的行政管理职责，并授权这些协会通过并推荐措施，医生经常扮演秩序良好的社会的设计师的角色（在18世纪医生常以社会改良者和政治改良者的形象出现），众多医生出现在大革命议会当中。即便不是在统治的技艺方面，也至少是在观察、纠正和改善“社会机体”并使之保持永久的健康状态的技艺方面，医生成了伟大的建议者和专家。正是医生的保健专家的功能而非其作为治疗学家的声望在18世纪，在他于19世纪积累起经济特权和社会特权之前，为其确保了这种政治上的特权地位。

18世纪医院机构所面临的挑战，可以依据如下三大现象得到理解：出现了在长寿和健康方面有其生物学可变因素的“人口”；狭义双亲家庭在医学化过程中作为中继站而得到了组织，这种双亲家庭对医学化过程既发挥着永久性来源的作用，又发挥着终极工具的作用。在集体性卫生控制的组织过程中，医学要求和管理要求交织在一起。

就这些新现象而言，关键在于，医院看上去似乎在许多方面都成了一种过时的机构。作为一个自我封闭的空间碎片，把人与疾病拘禁在一处的地方，内部繁殖病菌而不能防止它们扩散到外部的这种仪式化而笨拙的建筑，医院与其说是全体国民的治疗机构，不如说是为城市设立的死亡之所。不仅入院难，寻求入院的人被强加了许多苛刻的条件，而且医院病人进进出出一直以来非常混乱，缺乏有效的医学监控，加之在有效的治疗方面也有困难——这些都使医院在全体国民人口被指定为医学化的目标以及以全面改善其健康水平为目标的时期，被视为一个不充分的工具。医院被想像为城市空间中的一个黑暗区域，而医学又是净化城市空间所必需的。医院发挥着经济的累赘的作用，因为它所提供的帮助模式从未使贫困的减少成为可能，至多做到让一些贫民存活下来——而这样一来，贫民的数量上升了，他们的疾病延长了，他们糟糕的健康状况得以持续，最终的结果则是传染病一连串的蔓延作用。

于是以三大机制取代医院的想法便在18世纪传播开来。三大机制之一就是“住院治疗”的家庭形式的组织。无疑，考虑到传染病，这么做是有风险的，但也有着经济上的优势，因为当病人在膳食和护理方面得到通常方式的家庭照顾时，病人治疗护理给社会造成的成本要少得多。社会机体所承担的成本无非是病人必然的无所事事所造成的损失，这样一来病人只有在这种机制中实际上才是工作着的。这种措施还有着医学上的优势，因为家庭——在被给予一些建议的情况下——可以以一种持续的和可调整的方式适应病人的需要，而这是医院管理不可能做到的：每个家庭将能够履行一个小的、暂时的、个人的、价格低廉的医院的职能。这样一种做法要求对医院的替代必须得到渗透于整个社会机体之中并能提供免费或尽可能便宜的治疗的医学组织的支持。医务工作人员，如果该群体是永久性的、灵活的和易于发挥其作用的，将使大量传统医院失去其存在的必要性。最后，可以设想原由一些医院为门诊病人提供的护理、咨询和药剂配给可以依据一个普遍的基础得到扩展，而不必再约束和拘禁病人：这就是医务所方法，其目标是扬技术之长而避其医学与经济方面之短。

这三种方法，尤其在18世纪后半叶，引发了一系列规划和工程。它们激发了大量的实验。1769年，伦敦为贫穷儿童开设了红狮广场医务所。30年后，几乎每个地区的城市都有了医务所，并且得到免费治疗的年均人数据评估达到了将近5万人。就法国而言，情况似乎是，努力的主要方向是提高、扩大以及多少平均地分配城镇和乡村的医务人员数量。（在1772年和1784年进行的）医学和外科学研究的改革，医生必须在市镇和小城从业之后方能获准进入某些大城市的要求，由皇家医学会进行的协调和调研工作，管理者的职责中卫生保健控制部分的责任的日益增加，在政府指定的医生权威下进行的药品免费配给的发展，所有这些措施都涉及以社会机体中医务人员的广泛存在为背景的卫生政策。我们发现，在大革命期间，对医院的这些批评以及取代医院的这种规划发展到了极致，出现了明显的“去医院化”潮流；这种潮流在Comité de mendicité[乞讨委员会]的报告中已经清晰可见了，这份报告还提出了在每个乡村地区安置一名医生或外科大夫以照料贫苦者，通过帮助来监督儿童并且进行疫苗接种的规划。这一潮流通过国民公会得到了更为清晰的表述，它提出为了给全体国民提供基本的保健服务每个区应该配备三名医生。然而，医院的消失从来都不过是一种乌托邦视域的没影点。真正的工作在于形成一套复杂的功能系统，使医院在此系统中开始具有相对于家庭（目前被视为卫生保健的基层），相对于广泛而连续的医务人员网络，相对于对国民的行政控制的某种特殊作用。正是在这个复杂的政策框架之中，才开始了医院改革的尝试。

第一个问题涉及医院的空间适应问题，特别是它对自身坐落中的城市空间的适应问题。不同的移置方案之间争执不休，一方赞成大规模医院，这种医院有能力容纳相当规模的人群，并可以连贯地结合并实施各种不同的治疗形式，而另一方则赞成规模更小的医院，在那里病人将接受更好的照顾而病菌扩散的风险也将大大降低。又出现了另外一个相关的问题：医院应该坐落于城市之外吗，那里通风好且无医院的秽浊之气在人群中扩散的危险？——这大体来说是与大型建筑设施的规划方案联系在一起的一个解决办法；是否应该散点建设众多小医院，从而使人们需要它们时可以最快捷地到达医院？——这种解决办法往往与将医院和医务所结合起来的联合方案联系在一起。在两种情况中，医院都被预期成为城市空间中的一个功能元素，其作用在该城市空间之中必定受到大小和控制的支配。

同样必要的是，对医院的内部空间加以组织从而使之起到医学效果，使之不再是一个援助场所而成为从事治疗活动的场所。医院必须作为一种“治疗机器”起作用。首先是以消极的方式：使医院成为住院者的一个危险之地的所有因素必须予以杜绝，必须解决空气流通的问题（空气必须经常更新，不使空气中污秽的东西和有毒的东西从一个病人传播到另一个病人身上），必须同样有效地解决床单的更换、运输和清洗问题。其次则是以积极的方式：必须依据协调一致的治疗策略，依据医生们不间断在院的特点和他们等级化的特权，通过观察、记录和病历保存的系统而组织起医院的空间。这些措施，使医生可以确定不同病例的相关知识，可以追索它们的特殊演变的情况，也可以对病例数据进行总体化，这些数据将对全体国民的长期生活产生影响，并最终影响着以更对症的医药疗法取代大而化之不加区别的治疗保健法——这种方法构成了传统护理方式的本质部分——的进程。医院日益成为医疗技术中的一个本质要素，它不仅仅是治疗的处所，而且是一种——对某些严重的病例来说——使治愈成为可能的工具。

因此在医院里将医学知识和治疗效果联结在一起成为了必要。18世纪出现了专门化医院。如果说以前就有一些机构专门用来收容疯人和性病患者，那么这么做与其说是为了专门治疗的缘故，还不如说是使这些机构成为排除或摆脱恐惧的手段。而另一方面，只有当入院治疗成为或多或少复杂繁难的治疗程序的基础——有时候成为其条件——的时候，新型的“单一功能”医院才开始被组织起来。为专攻天花治疗并专门实践疫苗接种而设立的米德赛克斯医院于1745年在伦敦成立，伦敦热病医院的出现可以上溯到1802年，而皇家眼科医院则是在1804年创立的。1749年伦敦开设了第一家妇产医院。巴黎的Enfants Malades[病儿医院]成立于1802年。我们看到了其治疗功能得到特别强调的一个医院体系的形成，这个系统一方面被设计出来涵盖城市和乡村的充分连续的空间，此空间中的所有人口都被置于该系统的掌握之下，而另一方面这个系统也将自身与医学及其分类和技术联结在一起。

最后，医院必须充当医务人员群体的常备编制的支撑结构。无论从经济原因还是从医学原因来说，必须使家庭护理和医院保健的随时转换成为可能。乡村医生和城市医生必须进行轮访从而减轻医院的负担并避免造成人浮于事的情况；而医院方面则必须悉心听取患者对他们医生的意见和要求。此外，医院作为知识积累和发展的一个地方，必须为医生的私人从业提供培训。在18世纪末，医院的临床教学——荷兰的西尔维思（Sylvius）及随后的布尔哈夫（Boerhaave），维也纳的范·斯维滕（Van Swieten），他们都体现了这种临床教学的最初萌芽，并且通过医学院的关系在爱丁堡的爱丁堡皇家医院也出现了这种萌芽——成了医学研究围绕它而组织起来的一般原则。作为住院病人的治疗手段的医院，同时通过其临床教学和在这里可以获得的真正医学知识而为改善整体国民健康水平作出了贡献。

医院的再生——更特殊地讲，还有对它们的建筑、机构和技术等方面的组织形式的规划的再生——在18世纪所呈现出的重要性都依赖于与城市空间、有其生理学特征的国民大众有关的这组问题。医院的“物理”改造过程恰恰是被铭写在各种物质性——它们一度曾是政治的物质性和经济的物质性——所构成的历史之中的。

*本文原载《福柯读本》，汪民安主编，赵文译，北京大学出版社2010年版。

**这篇文章发表于1976年。最早的英文版收录在《知识/权力：1972-1977访谈和文选》，后在福柯的各种英文版选本中出现。