背景

2011年国际肺癌研究学会（LASLC）、美国胸科学会（TAS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合公布肺腺癌的国际多学科分类，提出了不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IAC）的概念。

2015年WHO在此基础上将AAH、AIS归类为浸润前病变（腺体前驱病变）。

肺腺癌病理定义

原位腺癌AIS：病灶为局限性，沿肺泡呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。

微浸润腺癌MIA：孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）（浸润间质及血管）。

AIS、MIA通常表现为非粘液型，罕见粘液型亚型。

浸润性腺癌：分为附壁样、腺泡样、乳头状、实体样、微乳头样生长方式为主的亚型，其中以微乳头和实体生长方式最凶险，附壁样生长侵袭性最弱。

病灶大小

测量方式、要求：

薄层高分辨肺窗测量，单位mm（四舍五入，如5.4mm计为5mm），最大径×横径，以横断面测量为主，需具体结合冠状位和矢状位，记录病灶大小及实性成分大小。注意：对于有毛刺、囊性成分的混杂密度毛玻璃结节，测量时需要包括囊性及实性成分，但不包括毛刺，测量时需结合横断位及冠状位、矢状位，以最大的平面为准。

病灶成分

诊断误区：

1、血管：磨玻璃结节内有血管穿行时，容易在断层影像中把血管误认为实性成分，需要多平面重建、观察。

2、肺泡塌陷：又称为肺泡萎缩，是肿瘤内部出现局部肺泡结构模糊或消失、肿瘤细胞明显减少、代之以疏松水肿的纤维结构，肺泡塌陷可见于各种肺腺癌亚型及AIS。塌陷部位可位于病灶中央、血管旁和胸膜下，影像表现为圆形、条形或者不规则形的高密度区，密度较均匀，分布集中，边界清晰。

AIS伴有肺泡塌陷时可以表现为混合磨玻璃，此时易误诊为MIA、IAC，如MIA中伴有肺泡塌陷时易误诊为IAC。影像上鉴别肺泡塌陷和肿瘤实性成分较为困难。

病灶CT值

相关实践表明，随着病变浸润性的不断增加，磨玻璃结节的CT值不断升高，也就是说，我们可以通过磨玻璃结节的CT值，对病灶的良恶性做出大致的判断。曹捍波教授在相关研究探讨中提出，浸润前病变和浸润性病变的CT临界值大约为530HU左右，也就是说，在这个CT值以下的，其为浸润前病变（AAH、AIS）可能性大，在这个CT值以上的，需要考虑到MIA的可能。

而Eguchi 等对肺内161例亚实性结节的研究表明肺原位腺癌、肺微浸润性腺癌及肺浸润性腺癌GGN CT值分别约为-650、-625、-560HU。Kitami 等的研究指出，浸润前病变的CT值多≤-600 HU，而浸润性病变的CT 值多＞-600 HU。Jiang 等研究显示肺原位腺癌的 CT 值约-600 HU，浸润性病变与浸润前病变相比，实性成分更高，平均 CT值约-439 HU。

数据来源于曹捍波教授千聊课《CT征象对于早期肺腺癌亚型分型价值探讨三平均CT值测量》

测量方法：

推荐采用平均CT值测量法。扫描时需严格深吸气，高分辨薄层肺窗（层厚层距1mm）下测量，选取病灶直径最大层面上下5层测量，尽量避开病灶内实性成分、空泡和血管后画出感兴趣区，得出病灶平均CT值，测量三次后取平均值。

必要时可以使用对比CT值测量，由于病灶CT值可能受肺本身影响（例如憋气不足、肺部原有弥漫性病变等可能导致病变CT值增加），可以在病灶周围2cm左右测量一下肺本身背景CT值，用于与病灶CT值对比，反应病灶真实CT值。

对于特殊部位如肺尖、胸膜下的结节，CT值测量可能会偏高， 可以适当减除大约50HU。

注意事项：

平均CT值测量不能用于实性成分较大的mGGN，不适用于炎性结节、实性结节，CT值仅供参考，需结合其它征象。

总体而言，AAH、AIS、MIA、IAC的密度是由低到高的，我们可以通过病变的平均CT值大致判断病变属于哪一种，但存在误差，且目前不同的研究得出的数据均稍有差异，这可能与扫描参数、测量误差等各种因素造成。

影像表现

一、AIS；病灶多呈纯磨玻璃影，少数为混合磨玻璃影，伴有肺泡塌陷时容易误诊为MIA。病灶大小多在0.5cm以上（小于5mm的纯磨玻璃结节多为AAH），有少数达到1.5cm以上，CT值在-630HU左右，与侵袭性病变的临界CT值为-530HU。少数病灶可有恶性征象，如毛刺、分叶、血管集束征等。

点击可放大图片。52岁女性患者。右肺上叶 AIS，CT 示右肺上叶pGGN，直径 1.32 cm，CT 值- 614.65 HU，边缘光滑清晰，无分叶、毛刺、空泡等。

64岁女性，AAH，CT表现为纯磨玻璃密度结节，CT值约－750 HU，大小约8mm，无恶性征象。

二、MIA；病灶多以混合磨玻璃影为主，少数为纯磨玻璃，但是密度一般较高，要注意区分肿瘤浸润的实性成分与肺泡塌陷、血管等鉴别。典型病变表现为纯磨玻璃结节中出现小于5mm的实性成分，边界清楚，大小多在1cm左右，相对比AIS大一些，平均CT值在-450HU左右。病灶可有1-2个恶性征象如分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征等。

点击可放大图片。59 岁女性患者，右肺上叶MIA，CT 示右肺上叶mGGN，实性成分较少，病灶直径 1.37 cm，CT 值- 534.9 HU，形态不规则、浅分叶，血管穿行。

三、IAC；除实性结节外，病灶几乎为混合磨玻璃影，表现为纯磨玻璃结节的IAC很罕见。病灶大小多在1cm以上，小于1cm者少见，CT值在-300HU左右，甚至更高。常伴有多种恶性征象。

点击可放大图片。66 岁男性患者左肺上叶 IAC。CT 示左肺上叶mGGN，直径 1.95 cm，CT 值- 304.5 HU，内部实性成分较多，可见血管穿行，边缘可见分叶征。

随访指南

2017年Fleischner学会对肺结节随访做了修改，其中实性结节常规随访最小阈值增大到6mm，而亚实性结节随访时间延长到至少五年，等等。

指南只作为参考，日常工作中还需要根据实际情况具体分析，单纯依靠结节大小决定随访时间并不完全准确，还需要根据结节是否伴有其他恶性征象等综合分析。

参考文献：

1、曹捍波教授--肺部联盟第6期《肺结节CT及病理诊断》高级学习班；

2、崔灿等--肺不典型腺瘤样增生及微浸润腺癌的HＲCT 多征象鉴别诊断；

3、费佳等--病灶直径和CT值联合评估浸润性肺腺癌的诊断价值

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