子宫腔MR异常信号，别忘了不全流产！
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一、病例欣赏
48岁女性，不规则阴道流血1月余，腹痛1天。
门诊查B超提示宫腔内囊性无回声区，实验室检查HCG 9.37mIU/ml，肿瘤标志物未见异常。
T1WI横断位：
T2WI横断位：
T2WI压脂横断位：
T2WI矢状位：
T2WI压脂冠状位：
T1WI增强：
影像上，我们主要看到了哪些异常征象？
子宫内膜增厚，结合带完整。
T2WI上，宫腔的低信号，是宫腔内的积血（红箭头），与宫腔内少量的积液混合在一起，呈现为高低混杂信号：
T1WI上显示不清，呈略高信号（红箭头）：
增强扫描时，我们看到宫腔的积血未见强化，呈低信号，但是在宫底的位置看到了一些条片状明显强化的异常信号，强化程度高于肌层：
病例结果：在全麻下行宫腔镜检查术,镜下见∶宫颈管正常，宫腔内见少量积血，宫底见不规则结节状赘生物，范围约1×2×3cm，子宫内膜不均匀增厚，行宫腔赘生物切除并送病理。病理示宫腔赘生物为蜕变、机化的胎盘绒毛及蜕膜组织，结合临床及实验室检查，符合不全流产。
二、鉴别诊断
本例为中年女性，不规则阴道流血就诊，HCG稍高，肿标无异常，MR主要表现为宫底条片状的异常信号及宫腔积血，除了不全流产，常规我们需要想到的有：子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫肉瘤、黏膜下肌瘤等。
1、子宫内膜癌。子宫内膜癌是子宫常见的恶性肿瘤之一，多见于中老年女性。
ＭＲＩ诊断子宫内膜癌时，主要观察内容包括子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性和连续性、肿瘤浸润的深度和范围以及淋巴结转移情况等。子宫内膜癌MR常见为子宫内膜不规则增厚，弥漫或局限性，呈结节状或息肉状，T1WI上多为稍低信号，T2WI呈稍高信号或等信号，合并出血时信号混杂，DWI为明显高信号，ADC低信号，增强扫描强化程度低于肌层，时间信号曲线呈速升平台型或速升缓降型，同时，结合带是否完整是评估肌层是否侵犯的重要标志。有时子宫内膜癌与子宫内膜增生、内膜息肉鉴别困难。
上图，子宫内膜癌，a. T1WI 抑脂轴位，肿瘤呈现为低信号，有着比较模糊的边缘 b. T2WI 抑脂矢状位，肿瘤呈现为稍高信号 c. T1WI抑脂增强轴位，正常子宫肌层呈现显著强化，肿瘤呈低信号 d. T1WI 抑脂增强扫描矢状位，肿瘤轻度强化，并且还呈现为相对低信号 e. DWI 示肿瘤呈现为高信号 f. ADC肿瘤呈低信号。
2、子宫内膜息肉。子宫内膜息肉是最常见的病理性子宫内膜病变之一，是由子宫内膜局部过度增生导致的（长在子宫内膜上，因此和结合带无关，结合带清晰），表现为子宫内膜大小不一的肿块，大多数无症状，发生坏死或溃疡时可能伴发异常阴道出血。子宫内膜息肉T1WI多呈等信号，T2WI典型的表现为病灶内低信号（纤维核心）伴局部高信号（瘤内囊肿，为子宫腺体扩张、积液聚集），当然息肉的T2WI信号不一定是低的，看纤维含量多少，也不一定都合并有囊肿，DWI多为低信号，增强扫描呈显著或中等强化，等或略高于肌层，部分病例表现为子宫内膜增厚伴多发片絮状或轻度强化，息肉较小时可仅表现为子宫腔局限或弥漫扩张，无纤维核心和小囊变，平扫容易漏诊，因仔细观察增强扫描，呈明显或中度结节状强化影。
上图，子宫内膜息肉。宫腔内T2WI低信号纤维核心（虚线箭头）及小囊状高信号（实线箭头），DWI示病灶无弥散受限，增强扫描明显强化。（病例来源于网络）
上图，宫腔内条状结节，可见有蒂与内膜相连，明显强化。（病例来源于新乡医学影像）
3、黏膜下肌瘤。子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁。黏膜下肌瘤分型∶普通粘膜下平滑肌瘤通常表现为球形或息肉样，T1W上相对于正常肌层为等至低信号，T2W和DWI上为低信号，常伴有子宫内膜的推移，增强明显强化，程度与肌层相近;坏死的粘膜下平滑肌瘤表现为脱垂肿块，具有分叶状结构，T2W呈高信号，增强T1W显示相对低信号，强化程度低，与息肉难以鉴别。典型的平滑肌瘤可见蒂样结连接肌层至宫腔内（冠状位及矢状位有助于观察）。
上图，多发子宫肌瘤，最大者位于黏膜下，T2WI呈低信号（病例来源于网络）。
三、病例回顾与思考
本例为中年围绝经期女性，不规则阴道流血就诊，MR可以看到子宫内膜增厚、宫腔积血和宫底明显强化的异常信号结节。常规思路可能我们都往恶性肿瘤方向想了，毕竟中老年了嘛，加上不规则阴道流血的病史，很难不往肿瘤方面想。但是48岁的年龄，妊娠是完全可以的！因此，影像还是需要密切结合临床，HCG升高对于妊娠有明显的提示意义了，这个病例给我们带来的经验教训就是在未来的工作中遇到类似子宫病变时，还需要多留个心眼，除了常见的良性及恶性肿瘤性病变外别忘了妊娠相关病变的可能。另外宫底的异常信号明显强化，与肌层接近甚至略高，这是不符合内膜癌的，那么符合黏膜下肌瘤吗，肌瘤还是圆形或者类圆形的多见，这种条带状的还是少见，影像上倒是有点与子宫内膜息肉难鉴别。
参考文献：
子宫内膜癌的MRI诊断 邓贤等
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