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后大流行时期的生活83——非甾体抗炎药与新冠感染（下）【效果与选择】

淡斋达原 淡斋达原 2023-12-24
在上期分享中，我们介绍了NSAIDs在应用于新冠感染方面的安全性（《后流82-非甾体抗炎药与新冠感染（上）》），在确保能够安全使用的前提下就可以来看一下在众多的非甾体抗炎药中到底有哪些可供选择，以及如何应用。
本期主要内容为：

  1. 新冠感染带来的过度炎症反应

  2. NSAIDs抑制炎症反应的原理

  3. 不同NSAIDs的实际效果

  4. 部分NSAIDs的使用方法

  5. 额外的一些建议


人体在感染新冠病毒后，从治疗的角度来说主要有两个方面。首先是尽量降低病毒载量，其次是降低免疫系统炎症风暴的附带损伤。降低病载量可以通过洗鼻、漱口、服用受体抑制药物和病毒抑制药物来应对，可以很有效的缩短病程来降低感染带来的伤害，我们在之前的分享中已经讲过很多期了。而降低炎症反应方面，虽然之前的分享也有提及，比如槲皮素、儿茶素等物质，但在针对轻症感染者的治疗中使用非甾体抗炎药（NSAIDs）其实是更为高效的一种选择。及时有效的药物干预可以在一定程度上在受感染的个体发展为重症之前争取一定的机会，降低在病程进入到第3~5天时发生突然恶化的概率。

一、过度炎症反应与感染症状恶化

新冠病毒在被TMPRSS2受体引发后，通过其刺突蛋白与ACE2相互作用进入感染者的主细胞。病毒会通过直接的细胞毒性作用诱导细胞损伤，并在新形成的病毒，通过胞吐作用释放到细胞外室，并诱导细胞损伤。此外失调的免疫反应最终会导致巨噬细胞和中性粒细胞的聚集和激活，细胞因子、趋化因子和其他炎症介质的释放会造成强烈的炎症反应。同时，过量的细胞因子产生会激活内皮细胞，破坏血管完整性，导致微血栓沉积和微血管功能障碍。

简单的说就是新冠病毒感染所诱发的过度炎症反应会造成身体的进一步恶化，造成包括但不限于肺炎、肺部纤维化、出血和全身性血栓等问题。

二、非甾体抗炎药抑制过度炎症反应的机理

NSAIDs的主要治疗效果和它针对PTGS1和PTGS2（也称为COX-1和COX-2）两种酶的活性有关。针对COX-1和COX-2的抑制，会使得花生四烯酸无法完全被代谢成为前列腺素（一类有生理活性的不饱和脂肪酸，广泛分布于身体各组织和体液中，最早是从前列腺中发现的，故此得名），而是会被转化为不定位的中间体PGH2（前列腺素H2）。通过组织特异性异构酶，PGH2被代谢为具有生物活性的其他前列腺素，包括PGE2、PGD2、PGF2α、TxA2和PGI2，在与其受体( EPr1-4、DPr1、DPr2、FP α、FP β、TP α、TP β和IP)结合后，会引起广泛的生物学效应，这些效应可以起到维持正常的组织功能的效果，包括但不限于保持血管张力、维持血小板功能、保护肾功能和保护肠道。

因此，研究人员认为通过使用NSAIDs作为早期干预手段，是可以在一定程度上起到保护肌体的效果的。

三、非甾体抗炎药的实际效果

研究发现，许多抑制COX-2的NSAIDs几乎都能同时抑制COX-1。通常情况下对COX-1的抑制作用越强则不良反应越大，对COX-2抑制作用越大则其消炎、止痛效果越显著。
（一）特异性的COX-2抑制剂
研究人员在一项纳入了44名病例（82%为轻症）的实验中，发现在有针对性使用了COX-2抑制剂进行辅助治疗后（7-14天），可以有效防止病情恶化，并改善新冠感染者的胸部CT分级。另一项针对216名病例的研究则表明，及早将COX-2抑制剂纳入干预手段，可以十分有效地改善最终治疗结果。与其他COX-2抑制剂（包括埃托里克西、罗非昔布、伐地昔布和罗贝纳昔布）相比，塞来昔布具有更高的亲脂性，这意味着塞来昔布在使用后也具备更高的生物活性。因此，研究人员认为在针对早期轻症新冠感染的治疗中，塞来昔布应该是首选的COX-2抑制剂。

另外由于尼美舒利与塞来昔布在COX-2抑制效果上的相似，尼美舒利也可以作为一种不错的选择。

（二）非特异性环氧化酶抑制剂（同时抑制COX-1和COX-2）
1.布洛芬或双氯芬酸
埃及的一项观察报显示，服用了布洛芬或双氯芬酸的部分新冠感染者，在5天内大多数早期症状（咽喉痛、干咳、轻度呼吸困难、发烧<38°C）均得到了大幅缓解。然而，一项前瞻性队列研究报告称，与357名非NSAIDs使用者相比，40名新冠感染者服用布洛芬后并没有降低其住院风险。当然由于普通患者更倾向于使用布洛芬作为早期的退热手段，所以无法确认这一因素对357名非NSAIDs使用者的影响。

2.吲哚美辛
吲哚美辛在临床上主要用于治疗肌肉骨骼炎症，体外研究表明，吲哚美辛对“旧冠”SARS存在一定的抗病毒活性。同时及其降低凝血酶诱导的IL-6生成的能力，是新冠病毒感染期影响细胞因子的一个重要原因。部分研究人员还认为吲哚美辛还可以调节新冠病毒感染者的缓激肽效应，改善新干咳等相关症状。不过在多数情况下，吲哚美辛并不会作为单独的治疗方案。

3.阿司匹林
阿司匹林除了可以抑制COX-1外，还可以帮助生成TxA2从而促进血小板聚集。因此在治疗新冠病毒感染时，低剂量的阿司匹林主要被提议作为预防与感染相关的血栓栓塞风险的一种方式。一项针对56696名新冠感染者的荟萃分析显示，服用阿司匹林可以有效降低感染者的死亡概率。另一项纳入了991名感染者的研究则显示服用了低剂量阿司匹林的患者死亡率要低于未接受抗血小板凝结治疗的患者。这些研究表明当存在药物禁忌的情况下，阿司匹林可以被视作其他NSAIDs的替代治疗方法。另外阿司匹林已也被证明可以降低慢性稳定型心绞痛患者的血浆细胞因子浓度，甚至对呼吸道中的RNA病毒具有一定的抗病毒活性，这将有助于减少轻中症患者的潜在炎症风险。

4.对乙酰氨基酚（扑热息痛）
对乙酰氨基酚在布洛芬短缺的感染高峰期曾被推荐作为其替代品，从解热镇痛的角度来说并没有什么问题。但如果从降低炎症反应的角度考虑，由于炎症部位堆积的白细胞可产生大量的过氧化物，从而影响对乙酰氨基酚化学结构的稳定性，会显著降低对乙酰氨基酚的抗炎效果。另外还有一个比较值关注的问题，那就是在相对较低剂量的情况下对乙酰氨基酚会降低血浆和身体组织中谷胱甘肽（一种含γ-酰胺键和巯基的三肽，能帮助保持正常的免疫系统功能）浓度，可能会影响新冠病毒感染的相关症状。


四、可了解的建议

基于相关实验的结果，研究人员也给出了一份可选的用药方案，在这里我也展示给各位读者（这些内容仅作为知识分享，并不构成医疗建议）。

五、其他的一些事项

（一）不同剂型的选择（为什么布洛芬效果不佳）
记得在2022年12月的感染高峰期，有很多亲友都表示布洛芬的退热和止痛效果不好，可能一些感染过的读者也有类似的感受。结合当时的各种新闻图片，一个可能的原因是大部分人服用的都是“布洛芬缓释胶囊”。缓释胶囊比较适合持续的低痛度的止痛，对于新冠病毒感染这种需要快速缓解发热和疼痛的状况并不适用，所以不管是片剂还是胶囊，在备药时尽量不要选择“缓释”类型。另外由于NSAIDs商品过于庞杂，拥有很多不同的名字（比如对乙酰氨基酚又叫扑热息痛），所以在选购时请尽量按照有效成分搜索。

（二）不良反应
由于NSAIDs本身可能存在一定的不良反应，所以针对一些特殊人群比如孕妇和儿童，请在医生或药剂师的指导下服用。如果只考虑退热效果，可以选择安全度相对更高的对乙酰氨基酚。
（三）不止于退热
对于其他病毒引起的发热症状，通常会在退热后就停止服用NSAIDs，仅将其视作“退烧药”。但基于本期的内容分享，或许可以在条件允许的情况下于感染初期持续服用NSAIDs，以便减少潜在的炎症风暴的影响。不过这可能仅适用于轻症患者，对于容易发展成重症的高危人群还请及时就医。
以上就是本期分享的全部内容，有什么问题欢迎给我留言。

（文中所有图片均来自网络公开渠道）
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