刘宇馨／文 张进 ／图
【编者按】2020年下半年，“渡过”北京之家开始了一个新实验：联合医生、心理咨询师、康复师、陪伴者，从生物、心理、社会支持三个方面为患者做咨询，涵盖生物学症状评估、创伤修复、认知调整、人格成长、角色回归、重返社会各个方面，从而构成一个“完全、实用、个性化、有温度”的疗愈闭环。本文记述的，就是其中一次联合咨询的实录。
在咨询现场，这位刚刚14岁、身高1米85的大男孩，经过近4年积极、持续的治疗，当初的抑郁、后来的转躁等等，基本都已消除。可是，却依然不能上学。也许因为这个，他显得有些小心翼翼，看起来让人心疼。
“孩子当前的状态，应该已经好了，可为什么还是无法复学？”
“如果逼着孩子复学，会不会导致疾病复发？”
“我们真的不知道该怎么做才好！”
这些是来“渡过”北京之家参加联合咨询的一家四口非常烦恼和不解的问题。
（一）病史
吹小号、爱运动、善烹饪，学习成绩保持班级中上，他也曾朝气蓬勃地充实着自己的每一天。然而，十岁那年，他突兀的一句“我不想再上学了”，让家长不解，也从此按下了他的人生暂停键。
他开始拒绝读书，将课本一页一页撕毁，像一只受困的小兽；整夜失眠，暴躁地毁坏身边的物品，还时常向周围人嘶吼出自己的怒气。
父亲在他七岁那年远去国外工作，母亲一人照顾他和年长三岁的哥哥，带着他辗转就诊多家私人心理诊疗室，得到“抑郁症”的诊断。一周心理治疗后病情没有任何好转，而加上药物治疗后，孩子开始出现食欲和购物欲膨胀，性情转变，言语增多，会主动找陌生人聊天；行为鲁莽，常踢路边的柱子、栅栏、自行车；有时又突然呆愣、反应迟钝，莫名独自哭泣，甚至觉得活着没意思，想到过自杀。
上课时明显在椅子上坐不住，心烦不安。因当时在读小学，勉力坚持，在小升初后休学。年幼的他知道自己患了病，希望能尽快好起来，乖巧地配合治疗和服药，对自己的治疗用药比父母都清楚，但症状依然没有任何改善。
2019年6月，参加“渡过”青岛营，首次听王智雄医生讲课后，找王大夫就诊，诊断为“双相情感障碍”，给予富马酸喹硫平、德巴金、罗拉治疗，病情逐渐好转。因疫情原因于2019年12月最后一次就诊，此后一直维持服用富马酸喹硫平、德巴金。
2020年2月情绪基本稳定，症状不再明显，但是返校却始终不能持久。觉得在教室里上一整天课待不住，听到老师的讲课就觉得烦，听不下去，不愿意参加考试，干脆再也不愿意去学校，却乐于参加各种青少年活动营，广受欢迎。
得知“渡过”北京开设“生物－心理－社会”联合咨询，父母立即预约；读高三的哥哥也关切着弟弟的病情，一全家四口人一同陪着他来到北京渡过之家。
（二）问询和讨论
本次联合咨询的团队成员是王智雄医生、“渡过”创始人张进老师、心理咨询师于青、樊瑞娟、品兮。
正式咨询前，王智雄医生的助手刘老师，提前给孩子妈妈打过电话，经过近1个小时的询问，详细了解了孩子的情况，包括病情发生发展的过程、孩子既往的身体状况、家族状况、儿时重要的成长经历、父母的教养方式、目前的家庭结构和家庭关系、参与本次联合咨询的目的等。
咨询开始后，先由刘老师向大家介绍了孩子的情况。接着，王智雄医生开始访谈，持续大约40分钟；而后由张进、于青、樊瑞娟、品兮四位老师，根据自己的专业擅长，就孩子的心理特征、个性、学习、康复、人际、亲子关系、家庭等多种因素，分别和孩子、父母谈话。
一个小时后，进入专家集中讨论阶段。孩子和父母暂时回避，几位老师就刚才与来访者一家人对话进一步讨论。
王智雄医生总结了患者的情况：
患者当前已经不存在明显的抑郁症状或者躁狂症状，一般情况下心情比较愉快，偶尔因为某些事件而心情变差，也属于正常的情绪波动，非病理性的抑郁心境。兴趣和精力方面，除了学业，基本上都恢复，能规律打游戏、轮滑、打篮球，并且从中能够获得该有的乐趣感；有一定自知力，对既往自己的精神症状具有比较客观的认识和判断能力；自我评价适中，也能较为客观的评价周围人和周围事物，有一定的自信心和自我价值感，在“渡过”的亲子营活动中主动积极，能帮助很多人，得到大家的表扬和赞赏。注意力、记忆力和智能正常，只是不愿背书本知识。食欲恢复正常，夜眠较好，作息健康。对未来学业无任何计划，问及不愿上学的原因，回答学校一天八节课，学校椅子坐着不舒服，语文课讨厌背课文，数学课还好，英语课觉得老师啰嗦，不愿参加考试，最主要操场装修不能打球，每天很累很枯燥。对校园社交不害怕，目前愿意去上学，主要是为了有伴儿能一起打球一起玩。但心思不在学习上，比较安于现状，觉得当前的生活很快乐自在。日常生活自理方面有一些懒散，不大注意个人卫生，不爱刷牙、洗澡，需要家长经常提醒和督促。患者本人觉得能开心的活着就好，问及怎么保持开心的活着，回答要赚钱，但不知道以后如何赚钱。上述心理状态已经持续了大约7个月。本次个案在症状、功能、生存状态主观感受和环境资源等方面的状态恢复程度是很高的，不足之处主要集中在学业。
张进老师也作了分析：
孩子小时候没有被人欺负过，亲子关系较好，只是父亲陪伴少，父亲在他七岁时去国外上班，那时他总盼望放假，因为这样就能和父亲团聚了，父爱是缺失的。10岁无明显诱因下突然起病，家族史中大爷和堂姐都被诊断为“抑郁症”，考虑患者可能是生物因素引起的疾病。
目前状况符合临床治愈。现在孩子和家属要充分了解双相情感障碍两极症状的表现，防止复发的前提是自我觉察，觉察后才能及时自我调整，这对双相情感障碍的意义很大。
任何一个学生休学都会痛苦，学生时期不上学，他会一直纠结愧疚，目前孩子复学困难，但并没有被欺凌、校园阴影等可能阻碍他复学的外界原因。
因此，我倾向于应该鼓励孩子上学，否则生活很容易不规律和变得紊乱，孩子会越来越懒散。
在实际操作层面上，可以给孩子提供一个过渡阶段，比如参加渡过的训练营，上一对一补课、减少和同龄人文化课水平的差异，他需要有一个被引导的过程，被溺爱是走不进社会和校园的。
于青、樊瑞娟、品兮三位心理咨询师分析认为：
孩子休学期间一直没有和同学联系过，猜测孩子在人际关系处理上可能存在一些困难，复学后人际交往对他可能是个坎儿。孩子本身是想上学的，但是似乎一直缺乏足够承担压力性责任的能力，面对要求和困难时会容易退缩，父亲在家庭中一直缺位，且性格内向，需要父亲更多的主动和积极鼓励，坚定起来给孩子适当的压力和引导，父母要学会温柔的坚定，给他高质量陪伴，帮助他回归学校，但也不要太着急。孩子有那么多兴趣爱好，一方面，家长可以多深入和他交流他喜欢的东西，比如打球，不能把所有注意力都集中在上学的话题上，要让孩子真正感受到父母对他本身的重视，而不是只关注上学；另一方面，如果复学普通学校困难，退而求其次也可以考虑让孩子上与他兴趣爱好相关的学校，至少要让孩子有自食其力的能力。孩子需要思考选择自己的未来，对未来有期望，家长需要激发出孩子积极向上的动机。
（三）家庭对话
20分钟的专家团队头脑风暴后，一家人再次被重新请回了咨询现场。接下来的30分钟由王智雄医生、张进老师和整个家庭共同交流。
大致内容摘要如下：
王智雄和张进老师：
我们专家团队的意见很一致，当前孩子的状态可以说是达到了临床治愈状态，在症状、功能、他本人的主观感受、他人的客观观察、以及支持资源等方面的状态恢复程度都是很高的，不足之处主要集中在学业。所以单纯从目前的疾病恢复状态来说，是具备复学基本条件的。但是，现在他对上学有很多不适应，万一真的规律上学，他的疾病会不会复发，病情会不会反复，是个特别需要考虑的问题，也是我们家长今天来寻求咨询的最重要目的之一。我们专家团队在这个方面的意见也很一致，都认为对于他来说，复学比这样长期待着更有利于他的健康成长。从各种量表的结果来看，孩子的非社会化倾向分数低，虽然在渡过营里，他表现得非常乐于助人、很招人喜欢，基本上不会和别人发生冲突，但是乖巧和顺从从另一个方面来讲，也可以是一种“讨好和示弱”，14岁处于青春期中期，内心是应该有不少叛逆的，但他过于“乖”，这其实提示孩子的心智发展偏慢，自我独立和进取的意识偏弱，以至于他不敢发生冲突，或者担心自己没有能力解决冲突，不过，这也是具备一定社交能力和自我调整能力的体现，至少充分表现出愿意参与同龄社交的强烈动机，这是非常有利于复学的重要因素。事实上，孩子愿意上学，只为了有更多的伴儿，也充分说明这一点。在临床上，退缩、自我封闭、社交隔离等“阴性症状”，才更让人担心。反之，如果孩子迟迟不返回学校，他的心智发展很可能落后于同龄人，自卑、挫败、无价值感、无聊等丛生，不仅容易滋生抑郁和焦虑的种子，导致疾病复发，而且，孩子如果过了青春期本能的希望融入集体、希望被认可、被看到心理发展阶段的话，成人以后很可能出现“阴性症状”的社会隔离，再“长大”就更难了。另外，孩子刚开始发病，是无明显诱因的，并非学习压力过大、校园欺凌、社交困难等导致其发病，而且家族史强阳性，有两位家族成员都有抑郁症病史，在家庭教养方式上，父母表示小时候家里对哥哥比对弟弟严格，弟弟的综合优秀程度不比哥哥差，兄弟关系很好。上述提示孩子的双相障碍更可能与生物学因素有关，复学导致他疾病复发的概率要比其他孩子低。那么怎样才能帮助他顺利复学，这是个普遍存在的、让医生和家长头疼的问题。经过刚刚各个维度的全面询问，孩子自觉当前无法规律上学的重要原因，是无法适应整天的上课，那么他为什么无法适应，就需要花更多的时间和他一起探讨，我们今天咨询的时间比较短，即使心理咨询，也需要足够多的时长和次数来进行探讨。所以，何时鼓励他复学，就需要特别注意时机，孩子当前是否初步具备复学返校的条件。只有当孩子无法适应整天上课的问题得到充分的探讨、并发展出一定程度的应对之策，才可以鼓励他尝试复学。在孩子的成长和疾病康复过程中，父爱缺失，母爱不够稳定，哥哥在咨询中表达出对弟弟复学坚决果断的强劲鼓励，认为弟弟近一年的不上学，已经导致他的关注点比较狭隘，和同龄人的想法出现一些疏离，所以，怎么样能够更好的利用和增强家庭的支持资源，对孩子的复学非常重要。因此，我们建议孩子和父母都进行心理咨询，首先父母和哥哥三个人在对待他是否复学这一点上，能够达成一致，统一并坚定意见。在心理咨询中，深入探讨孩子无法适应整天听课的原因，家长需要为孩子提供什么样的家庭支持，共同促进孩子顺利复学。
期待此次渡过北京之家联合咨询后，14岁的他能顺利回归校园。
附录：康复状况如何评估？
对康复状况的判断，可以通过访谈，也可以借助一些量表，大致可以分为四个评价维度：
1. 症状维度
临床总体印象量表，如抑郁、躁狂、焦虑和精神病性症状相关的量表，治疗不良反应量表等。
2. 功能维度
包括功能大体评定量表、个人与社会表现量表等。
3. 生存状态主观感受维度
自我效能感量表、疾病家庭负担量表、精神疾病患者病耻感量表等。
4. 环境资源维度
家庭环境量表、社会支持量表等。
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