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喻东山谈双相(一):诊断和症状 || 渡过

渡过作者群落 渡过 2022-06-06

【编者按】 南京脑科医院喻东山医生在患者中有很好的口碑。应广大“渡过”群友要求,"渡过"第十二期训练营(苏州站)特邀请喻东山医生莅临授课、答疑。 


喻医生曾在渡过公号开设专栏,引发许多讨论。其后,喻医生又就患者和家属提出的各种问题做了回答,现摘录、整理发表。

 


1双相是因为单吃抗郁药引起的吗?


答:双相障碍是患者自身携带这一疾病的素质,无抗抑郁药也可自行发作。有抗抑郁药更易诱发。


2. 易激惹是抑郁还是躁狂?

 

答:易激惹本身不能说明是抑郁还是躁狂,但易激惹的内容对判断躁狂还是抑郁有提示作用。


例如,白天嗜睡,家人喊他而发脾气,可解释为抑郁的发脾气;如果是要买这买那,不给就发脾气,这其实包含着要乱花钱的发脾气,可解释为躁狂的发脾气。

 

3. 什么是继发性躁狂?

 

答:继发性躁狂是有躁狂症状(话多、情绪不稳),且有脑损害证据(就是左手向内上痉挛性勾起,或是抽动,这是右脑损害的证据)。如果只有躁狂,无脑损害证据,就诊断原发性躁狂(双相情感障碍的躁狂发作)。


继发性躁狂经常与右脑损害相关联。继发性躁狂可能很快就被药物压下去,而不像原发性躁狂那样容易复发。

 

4.  在躁狂的情况下,5-HT升高激动5-HT2A受体,抑制DA释放,为什么临床上经常会有躁狂且有精神症状的出现?

 

答:5-HT过度增加,引起N-二甲色胺增加。后者是致幻剂,致幻剂引起幻觉,可以有精神病症状,也可以有兴奋症状。而且躁狂发作时,多巴胺能也是增加的。


5. 混合性抑郁跟双相2型障碍是一回事吗?

 

答:混合性抑郁是以抑郁为主、躁狂为次的同时发作状态,可以见于双相障碍,也可以见于重性抑郁症。

 

6. 孩子吃三种抗郁药,出现一过性(90分钟)的激辩,过后再没出现过。但是加了德巴金,孩子觉得舒服了,这是双相吗?


答:这是双相3型障碍。



先说前两种类型。双相1型是指有过躁狂发作,伴有或不伴有重性抑郁发作;双相2型是指只有过轻躁狂发作(没有躁狂发作,轻躁狂没有功能损害,躁狂发作有功能损害),又有过重性抑郁发作。双相3型是指只有抑郁发作,没有自发性躁狂发作,但有抗抑郁药引发的躁狂,用碳酸锂效果好。


双相3型没有正式归入美国诊断标准分类,由于这种病人需要服碳酸锂治疗,所以临床上保留这种分类,而不将之归为重性抑郁症。


双相3型比双相1型预后是不是好一些?尚无见到这种比较研究。

 

7. 请问什么是双相4型?

 

答:双相4型是指情感増盛型人格+重性抑郁发作。情感増盛型人格是指人格很开朗外向,这被看作是比轻躁狂还轻一级的躁狂症状。

 

8. 混合性抑郁是抑郁的一种还是双相的一种?

 

答:混合性抑郁是在同一时间以抑郁为主、躁狂为辅的一种情感发作状态。混合性抑郁既可见于双相障碍,也可见于重性抑郁症。所以不能单凭混合性抑郁就诊断双相障碍。

 

9. 轻躁狂还是躁狂,有没有相应的标准?

 

答:对生活、工作、社交无明显影响为轻躁狂,有明显影响就是躁狂。


例如乱花钱,只是买些小饰品,无明显经济损失,这是轻躁狂;花大钱,买不必要的东西,导致家里经济损失,这是躁狂。


只是说说俏皮话,轻躁狂;发脾气,得罪了朋友,这是躁狂。

 

10. 孩子患病后怨恨父母,这是症状吗?

 

答:是,躁狂病人喜欢算老账,这是躁狂的记忆增强+易激惹的结果。

 

11. 很冷的天,患者非常喜欢喝冰箱里的饮料,这是怎么回事?

 

答:有可能是药物如奥氮平的NE引起的燥热,也可能是躁狂的代谢增加导致怕热。

 

12. 躁狂患者为什么注意力不集中?

 

答:躁狂的过度警醒,导致注意力不集中,就像人在镁光灯下,不能集中注意思考问题一样。

 

13. 躁狂缓解期是什么意思?

 

答:躁狂缓解期是指躁狂症状完全消失的那段时期,但下次还易复发。就像是支气管炎,今年冬天过去了,咳嗽咳痰就消失了,这就是缓解,到了明年冬天还容易再发支气管炎。

 

14. 躁狂病人喝咖啡,对病情有影响吗?

 

答:躁狂病人喝咖啡,增加觉醒度,对躁狂不利,但确实也见到混合性抑郁烦躁、脾气大,喝了咖啡就平静下来的病例。

 

15.  17岁女孩,双相抑郁缓解,能打工,情绪看上去每天很开心,甚至有点小亢奋,但提到学校就恐惧焦虑,想到学习或勉强学习就心烦,这种情况到底是病症还是心理作用?

 

答:这是前面学习塌下来以后,对学校和学习形成的害怕性条件反射,一碰到学校和学习方面的事就垮了,平时生活、工作还行。


怎样恢复学习,要根据病人的底子,在病人情绪平稳一段时间后,静下心来,再讨论是上职业高中,还是艺考,还是考一个大专,还是换一个普通高中重读,还是就这样没有高中文凭的继续工作下去?


总之,不管是父母、心理辅导老师、医生,都不能代替病人自己作出的决定,因为病人最了解自己。而现在,病人正怕上学的事,就不要再提。

 

16. 为什么躁狂病人好撒谎?

 

答:因为躁狂病人的神经流动性强,思维速度快,自我愿望很强,所以想到对自己有利的答案就立即回答,表现为经常撒谎。

 

17. 孩子经常因为写作业而焦虑大哭,但在学校总是笑眯眯的,和同学和声细语,这是怎么回事?

 

答:这种大声哭的、发泄性的抑郁,要考虑是混合性抑郁。在学校能装的很好,反映其有代偿能力,这是混合性抑郁的短期代偿能力。

 

18.  12岁的双相障碍女孩,去摸父母的私处,这是认知有问题还是人格有问题?

 

答:这是躁狂,躁狂常表现为类人格障碍症状,好像变了一个人似得。抗躁狂药能使她扭转摸父母私处的想法。

 

19. 双相患者眼睛能看到神秘人若隐若现,是来保护他的。神秘人通过大脑和他聊天,操控他考试答题,提醒他要提防身边的人,他说在感觉有神秘人存在时他的成绩提升得快,认为是神秘人在操控他做题,神秘人对他是友好的,保护他。这是怎么回事?

 

答:躁狂时患者的思维奔逸和能力增强,好像是有外在力量在帮助他,这种命令性幻听是他乐于接受的,而精神分裂症的命令性幻听是他不乐意接受的,尽管他不得不接受。

 

20. 年轻的混合性抑郁女性患者为什么思睡和卧床时间多?

 

答:这类患者经过心境稳定剂和抗抑郁治疗后,哭闹、想死可以缓解,情感低落不再明显,残留的是精力不足,用专业术语来说就是意志减退。用老百姓的话说就是懒动,表现卧床时间明显增多。要么是嗜睡,睡眠多了,梦就多,起床后好与家人谈梦里的内容。梦里的内容是凌乱而无逻辑性,除了病人有兴趣外,家人并无兴趣听。要么是醒着在床上玩手机,看手机小说、打游戏、在手机上画卡通画,这是心情能找到一点快感的低能消耗方式。


由于嗜睡和卧床时间过多,导致晚上入睡的势能减退,当夜深人静时,大家都睡了,她还不睡,也不知夜深到何时。困了,放下手机就睡,一直睡到次日中午才起床,这就是晚睡晚起综合征,医学上称为睡眠位相延迟综合征。

 

或者会发展得更严重,就是睡眠-觉醒已经不以24小时为周期,完全根据自己感受,醒了就卧床看手机,困了就睡。一位病人能觉醒30小时,睡12小时以上,这种情况称为非24小时睡眠觉醒综合征,比睡眠位相延迟综合征还重。


我们可以把睡眠的时间延长作为抑郁严重度的一个指标。睡眠时间比平时延长的越多,抑郁越重。也可以把醒后卧床时间作为抑郁严重度的一个指标,醒后卧床时间越长,抑郁就越重。

 

21. 混合性抑郁患者为什么吃得少而单调?

 

答:当晚睡晚起综合征时,早餐自然就免了,剩下中、晚餐,即一日两顿;由于整天卧床,基础消耗少,加上抑郁的部分厌食,对食物需求量变少,故一天一顿也有可能。


我们可以把每天吃的顿数减少作为抑郁严重度的一个指标,每天吃的顿数越少,抑郁就越重。


如果是非抑郁的晚睡晚起综合征,虽然不吃早餐,但在夜里再吃一顿,等于还是一日三餐。当抑郁的部分性厌食早期时,对食物的需求量未必减少,但对食物的美味要求提高,家里的饭菜不吃,非要上馆子才吃。妈妈陪着,每天中晚两餐都上馆子,一顿100块,一个月就吃掉6000块(10年前的事)。到了后来,馆子也懒得上,要妈妈上馆子买回来给她吃;再后来妈妈叫不动了,就自己叫外卖吃,外卖送到楼下,也要妈妈下去拿。这一过程反映了精力不足的加重,老百姓容易用道德去评价她:“好吃懒做”。

 

其实你观察一段时间能发现,她的食谱很单调。什么油炸花菜和油炸鸡翅,能吃上半年不变,这说明什么?说明她的营养种类不丰富。营养种类不丰富易导致营养不良。


营养不良的结果是消瘦或肥胖,消瘦容易理解,肥胖就不容易理解了。身体里一些生物酶需要维生素激活,如果你食物种类过于单调,某些维生素就缺乏,这些酶就激活不了,相应的代谢就无法完成,导致吃进去的糖、脂肪、蛋白无法在身体里转化为能量代谢掉,只有都变成脂肪堆积在身上。前者导致人没有劲,加重终日卧床;后者导致肥胖。

 

喻东山,南京脑科医院精神科主任医师,擅长诊治精神分裂症、躁狂症、抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症和神经衰弱等疾病,对精神药物有精深研究。主编有精神科合理用药手册(1-3版)、精神病症状学、精神疾病临床治疗手册。





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