危重患者的肠内耐受性
肠内营养（EN）比肠外营养更能维持胃肠粘膜的结构和功能。对于危重患者，如果胃肠道并发症（尤其是呕吐和排便障碍）不能通过适当的治疗消退，则必须停用或中断 EN。为避免此类胃肠道并发症，应尽快开始EN，先少量EN，然后逐渐增加。EN本身也可以促进肠道蠕动。降低反流和误吸风险的措施包括抬高床头（30° 至 45°）、转为连续喂养、给予促动力药物或麻醉拮抗剂以促进胃肠蠕动，以及改用空肠通路（幽门后途径）。此外，控制排便对重症监护和管理也很重要。特别是，长期腹泻会导致营养吸收不足、营养不良和死亡率增加。此外，腹泻可能导致循环血容量减少、代谢性酸中毒、电解质紊乱以及手术伤口和压疮的污染。如果接受EN治疗的危重患者出现腹泻，确定腹泻是否与EN相关非常重要。在排除腹泻的其他原因后，预防EN相关性腹泻的措施包括改用连续输注、改用胃饲、调整改善胃肠蠕动或泻药的药物、给予止泻药、改变EN配方的类型以及EN配方的半固化。EN管理成功的最佳方法之一是尽可能长时间地持续，即使发生胃肠道并发症，也不要通过适当的措施轻易中断和停止EN。
肠内营养（EN）相关的困难和并发症包括代谢紊乱，如血糖水平升高和电解质异常，但本文将主要描述胃肠道并发症，特别是呕吐和排便障碍（即腹泻和便秘），这些并发症在EN期间经常观察到，并且很重要。如果此类胃肠道症状在适当管理下未消退，则必须停用或中断 EN，并且必须易于开始肠外营养 （PN）。无论是否使用EN，危重症患者仍可出现多种胃肠道疾病和症状，并可由多种因素诱发，包括发病前的疾病、一般疾病和代谢状态、呼吸机设置和给药。胃肠道疾病可能与EN期间的肠道不耐受有关。危重患者或术后患者胃肠道疾病的机制可分为黏膜屏障失效、胃肠道蠕动减弱和肠黏膜萎缩、肠道相关淋巴组织减少等。以前，一旦确认蠕动、排便或肠胃气胀，即可开始摄入。然而，目前，在ICU收治后48小时内的早期EN可以在不确认这些体征的情况下安全开始。事实上，指南建议，启动EN的决定不应基于胃肠道蠕动的确认。肠鸣音的存在通常被用作EN启动的标准。然而，肠鸣音反映了肠道中的气体运动，当通过插入十二指肠的管子注入水和气体时，可以听到几乎相同的声音。换句话说，肠鸣音不能确认肠道的正常功能、肠道完整性、粘膜屏障和保留的肠道吸收。因此，首先从少量EN开始很重要，因为肠鸣音不能作为EN启动的基础。相反，EN应尽快开始，因为EN本身可能会促进肠道蠕动。支持早期 EN 还有其他原因。早期开始EN（包括纤维）可以防止肠黏膜萎缩和胃肠道蠕动减弱，因为肠黏膜的能量底物部分通过腔内供应。此外，据信EN的早期启动可以防止细菌易位（BT）。
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患者对EN不耐受的症状各不相同。全面监测疼痛、腹胀、其他临床症状和表现、排便或肠胃胀气以及腹部X线检查非常重要，以指导是否继续使用EN的决定，并避免不适当停用EN。胃残余量（GRV）与肺炎的发生率、胃排空能力以及反流和误吸的发生率没有很好的相关性。降低GRV的临界值无法避免此类并发症，并可能导致EN给予量的不适当中断、停止或减少喂养]。即使GRV小于500mL，在没有任何提示肠道不耐受的症状的情况下，也不应中断EN。如果 GRV 限制在 200–500 mL 以内，应谨慎地继续使用 EN，并采取措施降低误吸风险，如下所述。Reignier等人报告说，GRV监测（250ml以下）不影响呼吸机相关性肺炎和感染的死亡率和发病率。Poulard等人报告了并发症发生率相同的结果，但在没有GRV监测的组中，肠道不耐受的发生率显著降低。关于GRV测量标准，4项随机对照试验（RCTs）显示，当GRV临界值从50-150mL增加到250-500mL时，反流、吸入和肺炎的发生率没有增加。此外，尽管GRV测量间隔通常设置为每4-6小时一次，但一些报告显示没有固定的标准，应每天判断GRV的量。此外，GRV措施可能会增加饲管阻塞、EN停止不当以及EN给药量减少导致的并发症发生率。为了解决上述问题，SCCM/ASPEN2016指南建议不要将GRV监测作为日常护理的一部分。然而，在临床实践中，一些机构仍然使用GRV作为确认肠道不耐受和确定EN持续或中断的标准之一。Metheny等人报告说，超过97%的护士仅通过测量GRV来评估不耐受。值得注意的是，重要的是要澄清每个机构的标准，并避免在GRV在500ml升以内时不适当的中断和停用EN。在我们的机构，我们将 GRV 设置为 < 300 mL/天作为 EN 不耐受的指南;如果GRV超过300mL/d，我们会给予rikkunshito(一种日本草药）以改善胃排空。较长的肠道休息时间可以延长胃肠道蠕动的减弱。由于不适当的禁食或EN停止可能导致麻痹性肠梗阻的延长和恶化，因此尽量减少诊断和治疗程序的空腹时间非常重要。据报道，患者不耐受是EN中断原因的三分之一，但真正的不耐受仅占其中的一半。因此，医务人员对肠道耐受性的适当诊断可以减少不必要的EN停止和退出。如上所述，没有有用和推荐的方法来监测肠道不耐受。在肠内营养管理期间，重要的是要始终观察所有胃肠道症状并确认这些症状不会加重。
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EN是安全的，适合用于轻度或中度麻痹性肠梗阻患者，只要患者的血流动力学状态稳定。据报道，在血流动力学稳定后开始EN时，甚至在确认蠕动音存在之前，72小时内EN目标量的实现率为30至85%。另一方面，Kozar等人报告说，当根据每个医院的情况使用EN协议时，该速率达到了EN目标量的70%至85%。判断血流动力学稳定的标准因医院而异。在我们的机构，我们的标准包括所需的小剂量正性肌力药物（例如，≤0.1μg/kg/min去甲肾上腺素）或何时可以减少正性肌力药物。
应建议使用EN方案以达到EN的目标量。方案中设定的因素多种多样（表1），但据报道，当ICU工作人员使用考虑这些因素的方案时，EN目标量的实现率增加。早期EN开始后，下一步是确定是否可以系统地增加EN以达到目标量。一般而言，危重患者第1周内EN给予量控制在目标用量的80%左右。当积极增加EN的量时，创建适合每个医院实际情况的方案是可取的，并且应考虑过去报道的其他方案。 然而，目标应该是随方案一起调整EN量，而不是严格和不恰当地增加EN量。 由于不适当增加EN量或流速以达到目标量而导致胃肠道疾病的发展可能导致EN的必要中断，并且需要时间通过小心地重新开始少量EN来实现目标量。因此，EN的缓慢启动和连续给与，以及EN量的延迟增加和减少，可以避免EN的不适当中断和停止，从而能够尽早实现目标量。
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在EN期间，应评估和预防反流和误吸的风险，特别是在高风险患者中。误吸是EN最显著的并发症之一。误吸的高危因素见表2。降低反流和误吸风险的措施如下所述。
对于危重症患者，抬高床头是一种无经济负担的降低误吸风险的措施，不仅在EN治疗期间，而且在人工通气期间，等等。与仰卧位至半卧位相比，床头抬高30°-45°可显著降低肺炎的发生率。值得注意的是，实际上，即使床头抬高，角度也经常保持在 30° 以下;因此，定期检查角度很重要。此外，据报道，当医生明确指示角度时，体位管理是彻底的。然而，重要的是要意识到，在连续EN给药期间长时间抬高床头可能会增加发生骶压溃疡的风险。
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间歇性输注EN会增加吸入性肺炎的风险。MacLeod等报道，虽然连续输注和间歇输注的感染发生率和EN量无差异，但连续输注后ICU死亡率显著降低（7.4% vs 13.9%）。其他RCT显示，与间歇性输注相比，连续输注的结局相似，包括死亡率、感染发生率和住院时间，但EN目标量的实现时间明显更早。持续输注似乎减轻了对EN的不耐受。因此，改用连续输注可能成为降低高风险患者或胃EN不耐受患者的反流和误吸风险的措施之一。呕吐的发生率可能随着EN的持续胃输注而增加，因为无法测量GRV。因此，需要定期短时间中断EN输注并根据需要测量GRV。
使用促动力药物（如甲氧氯普胺或红霉素）已被证明可改善胃排空和肠道不耐受。5项RCT揭示了甲氧氯普胺或红霉素与安慰剂相比的效果。其中，一项meta分析纳入了3项RCT，报道给予促动力药物可降低GRV。另一项研究表明，甲氧氯普胺和红霉素降低GRV的疗效相似。此外，与单用甲氧氯普胺相比，甲氧氯普胺和红霉素联合治疗可显著降低GRV。然而，没有一项研究显示两种药物在死亡率和肺炎发病率方面存在差异。促动力药物可能对误吸风险高或胃EN不耐受的患者有效。另一方面，甲氧氯普胺和红霉素均与QT间期延长有关，QT间期延长易导致心律失常。 此外，应记住，甲氧氯普胺与锥体外系症状和迟发性运动障碍的不良并发症有关，红霉素可能促进抗生素的不必要使用;此外，在日本，使用红霉素改善胃肠蠕动不在保险范围内。因此，如果这些药物没有被证明有效，应迅速停药。
麻醉止痛药可抑制胃肠道蠕动。通过胃管给予纳洛酮以拮抗这种不良反应可能会改善呼吸机相关性肺炎的发病率，降低GRV，并增加EN输注量。因此，麻醉拮抗剂可降低反流或误吸的风险。这些药物尚未被证明可以改善预后，包括死亡率、机械通气持续时间和 ICU 住院时间。此外，日本还使用各种药物来改善胃肠蠕动。特别是促进胃排空的六君子汤和枸橼酸莫沙必利，促进肠道蠕动的大研中汤和前列腺素F2α，促进肠蠕动的匹可硫酸钠和氧化镁，根据其药理作用和经验，已被使用；然而，关于这些药物有效性的证据还不够。
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EN输注途径从胃通路切换到小肠（幽门后）通路已被证明可以降低反流、误吸和肺炎的发生率。一项纳入12项RCTs的meta分析报道，与胃EN相比，小肠EN显著降低了肺炎的发病率。 另一项纳入7项RCT的meta分析显示，肠道EN量增加。因此，将EN输注途径从胃通路切换到小肠通路可能成为降低高危患者或胃EN不耐受患者反流和误吸风险的措施之一。然而，与胃 EN 相比，空肠（十二指肠）EN 对 EN 量和胃排空的改善仅限于严重程度较高的患者，且效果甚微。此外，据报道，早期空肠EN不能降低肺炎的发病率，反而会增加轻度胃出血。另一方面，与空肠EN相比，胃EN已被证明可以减少ICU住院时间和感染并发症的发生率。据报道，包括 X 射线透视、听诊、内镜检查和超声在内的几种方法可用于指导幽门后饲管插入。虽然管尖的最佳位置（空肠 vs 十二指肠）存在争议，但据报道，将空肠插入Treitz韧带以外的空肠可降低胃内逆流。在我们的医院，使用经口内窥镜在床边进行鼻空肠饲管插入;然而，无论使用何种方法插入幽门后插管，胃饲管都更容易插入，并且能够尽早开始 EN。由于幽门后插管可延迟EN的启动，因此应优先考虑胃管早期EN启动。因此，通过空肠喂养开始EN不需要是常规的，应根据患者病情的严重程度从初始胃通路转换。对于通过开腹手术构建的空肠造瘘术、经胃管反流的病例，以及尽管采取了多种措施来减轻对胃EN的不耐受，但仍因胃排空延迟而呕吐的患者，应考虑空肠喂养。ESPEN指南强烈建议选择胃通路作为EN启动，当患者给予促动力药物后仍出现不耐受或误吸风险高时，应转为幽门后通路。对于重度ARDS患者，建议长期俯卧位，以防止呼吸机诱发的肺损伤。PROSEVA研究表明，长时间（16h）俯卧位可显著降低死亡率。在这种情况下，需要长时间俯卧位进行EN给药。我们确认，无论胃通路还是空肠通路如何，连续EN给药的胃反流量都没有差异（未发表的数据）。
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腹泻和便秘是常见的胃肠道症状。在危重患者中，控制排便对于重症监护和管理极为重要。由于胃肠道蠕动减弱和肠内容物停滞引起的细菌易位可能导致败血症或器官紊乱。 此外，腹泻本身可能会诱发一些问题和并发症，如下所述。在早期EN期间，观察排便状态和控制对于实现最大有效性非常重要。虽然腹泻没有明确的标准，但常用指标，如排便频率>3-5次/日或排便量>200-300g/d。 在危重患者中，各种因素，包括疾病;一般状况;药物管理，如抗生素;是否存在EN管理;EN管理方法;和EN配方的类型，可能会影响排便的性质和体积。为了确定排便的性质和体积，已经使用了评估工具，例如布里斯托尔粪便形式量表或国王粪便图表。由于危重患者长期不动，不能采取与健康人相似的排便姿势，因此除非粪便特性比平时更柔软，否则排便被认为是困难的。因此，重症患者应允许软便，避免水样便，排便应按布里斯托尔分级4级或更高标准进行管理。根据病理特征，腹泻可分为渗透性、渗出性、分泌性或运动性腹泻（图1）.此外，腹泻也可以归类为感染性或非传染性，因为治疗根据感染的存在与否而有所不同。
长期腹泻会导致营养吸收不足、营养不良、死亡率增加。随着并发症发生率的增加，可能需要 PN 的支持。此外，腹泻还可能导致循环血量减少；代谢性酸中毒，由于大量消化液的排泄而导致电解质和碳酸氢盐的损失；电解质异常，伴有钾、镁和锌流失；以及手术伤口和压疮的污染Strack van Schijndel 等人报道，每天排便量 > 250 克可作为营养不良的指标。此外，Wierdsma 等人报道，粪便中营养物质的损失随着排便量的增加而增加，每天测量排便量很重要，因为如果排便量增加，则患者能量和蛋白质缺乏的风险可能会增加 > 350 克/天。一定程度上限制排便量对于危重患者的 EN 管理很重要，因为长期腹泻与能量缺乏或能量负平衡直接相关，由此导致的营养不良可能损害免疫功能，增加感染并发症的风险，并增加 死亡。因此，应根据每个机构的实际情况制定粪便处理方案（图2），类似于EN启动和降低误吸风险的方案。方案中可能包括使用促动力药物来改善便秘症状。由于EN比PN能更好地维持胃肠粘膜的结构和功能，因此可以抑制腹泻的发生。然而，EN 开始后经常发生腹泻，具体取决于 EN 配方的给与方法、剂量、流速和类型。如果接受 EN 治疗的危重患者出现腹泻，确定原因很重要（表 3）。特别是重症患者，应避免因服用抗生素而引起的腹泻。据报道，艰难梭菌相关性腹泻的各种危险因素是最常见的原因（表 4）。此外，腹泻的发生率因抗生素的类型而异；喹诺酮类和头孢菌素类药物的风险较高，大环内酯类药物的风险较低。
据报道，无论EN途径如何（胃还是幽门后），EN 相关腹泻的发生率都是相同的。然而，从理论上讲，人们认为将高渗 EN 配方奶粉直接注射到空肠中比注射到胃中更容易发生腹泻。在许多情况下，通过将空肠 EN 转化为胃 EN 实际上可以改善腹泻。关于EN给药方法，据报道，与间歇输注相比，使用EN泵连续输注可抑制腹泻的发生，但在腹泻发生后很难评估这种效果。与腹泻发生相关的因素是EN营养素的含量和组成，例如碳水化合物、脂质的存在或不存在及其类型、氮源的类型、乳糖和乳蛋白的存在或不存在、膳食纤维的存在或不存在、 和渗透压。然而，关于 EN 营养素的含量和组成的影响的证据尚不充分。大多数可用的研究都是基于对 EN 配方的研究，而不是单一成分的研究。
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腹泻的一般对症治疗包括服用阿片类药物和抗胆碱能药物以及补液。如果腹泻的原因似乎不是 EN，并且推测的原因已得到适当处理，则不应不必要地停止 EN，即使少量也应继续使用。预防EN相关腹泻的措施见表5。
元素饮食中的氮源以氨基酸形式配制，渗透压过高，很容易引起腹泻。另一方面，低聚饮食中的氮源以肽的形式配制，可能不易引起腹泻，但其功效的证据并不充分。 在某些情况下，改用不含乳糖、乳蛋白和脂质的 EN 配方奶粉可能会改善腹泻。尤其是接受过胰十二指肠切除术等手术的患者，消化酶分泌的变化可能会改变消化吸收功能，导致腹泻。水溶性膳食纤维与不溶性膳食纤维相比，预防腹泻更有效。特别是果胶和瓜尔胶增加粘度，延迟胃的排泄和小肠的吸收，并通过抵抗胃肠蠕动来减少胃肠内容物的流动。富含膳食纤维的 EN 配方通常用于减轻腹泻和改善便秘；其中，据报道果胶可以高度有效地预防腹泻。由于增加胃肠内容物的粘度可以改善腹泻，因此半固体型 EN 配方可能对胃造口术患者有效。然而，对于危重患者，EN 配方很难制成半固体形式，因为它是通过细直径饲管输注的。最近，Hine E-Gel 已上市；它是一种高密度液体饮食，含有果胶，通过与胃酸反应而变成凝胶形式，即使通过细直径管给药，也可以在胃中进行半固态化。此外，可通过细径管输注的粘度调节流质食品，例如Meiflow（明治株式会社，日本东京），也可以预防腹泻。相比之下，一项研究报告称，服用富含膳食纤维的 EN 配方奶粉对危重患者没有效果。此外，没有足够的证据证明益生元/益生元/合生元在维持细菌菌群方面的有效性。需要进一步研究。近年来，粪便微生物群移植已被用于治疗伪膜性肠炎和炎症性肠病等多种疾病，并因其减少排泄频率和改善粪便性状的作用而受到关注。然而，尚未建立针对危重患者的证据。尽管如此，危重患者的粪便微生物群移植未来应该引起更多关注，因为胃肠功能和细菌菌群的正常化可以预防BT并抑制脓毒症或器官衰竭的发生。
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描述了与 EN 相关的胃肠道并发症，特别是呕吐和腹泻。EN 管理成功的最佳方法之一是通过适当的措施尽可能长时间地持续而不中断和终止 EN，即使出现胃肠道并发症也是如此。来源：Tatsumi. Enteral tolerance in critically ill patients. J Intensive Care 2019;7:30.斌哥话重症好书推荐，点击链接了解详情：
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