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陈述申辩笔录

案由：               

当事人：          

陈述申辩人：姓名         性别         联系电话         身份证号         

与当事人的关系：                        

陈述申辩地点：         

陈述申辩时间：      年    月    日    时    分至    时    分

行政执法人员：         执法证件号：          

          执法证件号：                      

记录人：          执法证件号：                      

陈述申辩内容：         （记录当事人或陈述申辩人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序及案件性质、处罚情节轻重等陈述申辩的内容；承办人员根据需要，可询问当事人有关情况）         （笔录尾页应当注明“上述笔录内容，记录属实”）

陈述申辩人签名：           年  月  日

行政执法人员签名：           年  月  日

记 录 人签名：           年  月  日

备注：

第  页  共  页

《陈述申辩笔录》制作指南

陈述申辩笔录，是行政执法部门在向当事人履行处罚告知后，行政执法人员用来记录当事人陈述申辩内容的文书。

一、“案由”栏按照“当事人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质+案” 的格式填写。

二、“当事人”栏填写当事人的有关情况，其中当事人姓名或名称应当与身份证、营业执照等证明当事人主体资格的材料上保持一致。

三、“陈述申辩人”栏填写陈述申辩人的姓名、性别、联系电话、身份证号以及与当事人的关系。

四、“地点”栏填写陈述申辩的具体地点，注明具体门牌号或具体位置。

五、“时间”栏填写陈述申辩的起止时间，具体到分，并采用24小时制。

六、笔录因书写错误需要修改的，应当将需修改处划去，在旁边空隙处书写正确的文字，修改处应当由相关人员按手印或签名确认。

七、笔录右下角应当填写每页笔录的对应页码及笔录总页数。

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