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肾病学泰斗林善锬：做过赤脚医生、留过洋，最遗憾的是看不好的病人

凌骏 医学界 2021-11-30

无论是日常医疗实践还是科研都没有绝对正确



撰文 | 凌骏


回忆起一生，林善锬说自己有三件事从不后悔：学医、下乡做“赤脚医生”、从待了近9年的美国回到上海。

“如果说有什么遗憾，那就是我碰到过很多病人，却都看不好，因为医学的发展还没有到那个地步。”

作为改革开放后中国第一批“留洋”的学者，林善锬拥有很多显赫的头衔：中华肾脏学会前主委、华山医院终身教授、国际肾脏病学会前理事……

但他并不觉得有什么。“说贡献，我只不过是中国肾脏病学发展中的一名参与者，在某个时间、某个角落，做了一些事情。”




师傅领进门

林善锬的导师，是中国肾脏病学奠基人之一 ——邱传禄教授。

在邱传碌教授去世20多年后，林善锬写了一篇回忆导师的文章，在文中，他对导师的印象是：一个真正严格的老师，一个追求更好临床经验的榜样。

1959年，林善锬从上海医学院毕业，分配至上海华山医院内科做住院医生，当时邱传碌教授就以“邱老虎”之名闻名全院。林善锬第一次与邱老师接触，就体验到了他的虎威。

一天晚上，林善锬收进一个发热病人。按照医院当时规定，病人无论什么时候住院，住院医生在第二天早上8点查房前，必须把患者病史、三大常规全部完成。但林善锬忽略了这位患者神经系统的轻微症状以及神经系统的细致检查。

“邱老师查房时发现病人有轻微头颈强直，便要看脑脊液结果，我非常惭愧地回答病人后半夜睡着了，没来得及腰穿。这句答话使他大发雷霆，对着我说：如果病人是脑膜炎引起嗜睡你就让他睡，等昏迷时再查吗？问的我哑口无言。”

之后的腰穿结果显示，患者只有18个白血球，蛋白轻阳性，被确诊为早期脑膜炎。这件事让林善锬第一次领会到，一个医生要怎样的细心。此后，无论多晚、多忙，他都要详细收集病史并全面细致体检，且充分告知患者注意事项。

另外一个严重心衰的病例，让林善锬从邱老师身上体会到了临床医生需要对所有异常表现都要认真注意，同时要有打破砂锅问到底的精神，这样才会提高水平。

这个严重心衰患者体检除了主动脉瓣有典型关闭不全杂音外，左第三肋间还有一个非常特别的杂音。为了这个杂音，邱老师把内科所有主治以上医生几乎都叫来听诊并讨论，但还是没有得出结论。大约五天后，病人去世了。家属同意病理解剖，解剖时间在凌晨两点。让林善锬印象深刻的是：当时全科医师都留在内科的小办公室，谈论可能的结果，没有一个人回家。

解剖取出心脏时，已经是凌晨3点半。这时才看到病人原来有风湿性心脏病、先天性肺动脉畸形以及多处的亚急性心内膜炎赘生物，还有心包黏连等等。看完解剖结果，大家又讨论为什么会出现这种特别杂音，此时天已经亮了。

还是住院医师时，林善锬就表现出了过人的聪慧，读书勤奋、喜欢基础知识、病看得“漂亮”，更常常在病例讨论中敢于发表不同意见，深受邱传禄教授喜爱。

1962年夏天，邱传禄教授对他说，内分泌病人治疗比较简单，也有效，但是肾脏病人的预后都很糟糕，问他是否愿意一起攻克这些难题。

当时华山医院肾脏病学还未单独成科。肾脏疾病有“三大金刚”：肾炎、尿毒症和肾盂肾炎，除肾盂肾炎还有点药可以治，其它两个在临床中都毫无办法。

一方面感激于导师的信任，另一方面可怜大多数肾病病人确实走投无路，林善锬答应了下来，两人组建了肾脏病小组。这就是华山医院肾脏病科的成立开端。




赤脚医生的经历

1966年，林善锬在华山医院的职业生涯被按下了“暂停键”。他被派驻到农村做“赤脚医生”，和农民们同吃同住同劳动，另外还要看病。

“我们这些人是来改造的，一切按贫下中农生活待遇。我们除了参加所有农活劳动外，还都要背药箱，随时随地替农民看病；其它时间要到全大队巡回医疗。任何时候有出诊，不管白天夜里，都要马上上门诊治。”

从来没干过农活的林善锬，在那段时间也算吃足了苦头，割稻、插秧、拔草，还挑过上百斤的担子，那时的劳累导致他严重脊椎变形，经常腰痛，后来不得已做了融合术。“现在更老了，越来越严重了。”


尽管劳累不堪，留下一些终身的病痛，但这段经历也让他看到了农村的贫苦，也感受到了农民的淳朴和真情，他觉得很是值得。50多年过去了，他和当初借住的农民家庭，还保持着友好的关系。

因为林善锬看病看的好，后来就不再让他参与体力劳动，只管去看病。他治好了许多以前被认为是治不好的患者：一个卧床5年的硬皮病，我用激素治疗两周以后能起床；另一个经常下肢不能动的周期性麻痹患者，也被我治好；一位在田间被我确诊的胃癌病人，后来在卫生院顺利地为他动了手术。

做赤脚医生期间，林善锬成为了一个真正的全科医生，做过从头到脚的各种手术。当地妇女长期负重，生孩子后大多得不到充分的休息，许多人都有很严重的子宫脱垂。“为了治疗她们，我特地回到上海，到妇产科医院找实习时对我很好的老师，她先用手术图谱详细告诉我手术要点，然后让我上台做她的助手。回去以后，公社医院腾出一间房间作为手术室，为多个此类病人手术。”

“那时我几乎已经忘记华山医院了。我写了报告，愿意一直留在农村当医生。但后来政策又有变化，一些被认为改造好的知识分子，又可以回到城市去，我作为一个例子，又回到了华山。”




留美7年

1980年，林善锬成为改革开放后第一批出国留学的人。当时理工农医加起来近6000人考试，他以优异的成绩选择了哈佛大学。

赴美后，优异的表现让林善锬受到了美国导师的喜爱，在哈佛待了仅仅5个半月，导师Alexandro Leaf教授便将他郑重介绍给加州大学旧金山分校F·Rectors教授，F·Rectors教授是当时最权威肾脏学教授。

美国教授对实验的严格要求让林善锬至今记忆犹新，“在正式做实验之前，你会被要求必须达到一定的水平。”

林善锬要做的第一件事，就是给老鼠做微穿，用一个很细的针头从小鼠肾小管里抽出液体，测定肾小球毛细血管压。他回忆道：“为了把这个做好，每天下午4点我就钻进实验室，一直到凌晨4点才回到宿舍。最后我仅仅用了六个礼拜就“达标”了，而一般的美国同学至少要花八到十个月的时间。”

进入正式实验阶段，林善锬很快就在《美国生理杂志》上发表了他的第一项研究成果，讲的是进入到肾小管内以后，钠离子、氯离子跟碳酸盐是怎样吸收的，这一发现后来被写入教材。

随着科研成果陆续发布，林善锬还独立申请到2项科研基金，第一笔来自于美国心脏学会，一共18万美元。自己做了“老板”，有了钱，他开始支持国内的年轻医生，陆续招募了原科室里的不少医生赴美进修。

在美国工作7年多，林善锬的国际知名度也随着他的成就变得越来越高。他被加州大学旧金山分校聘为副教授；在该届国际肾脏病学会增选亚太地区理事时，他被选为其中之一。第三次改选时，他又当选为全球临床实践指南委员会副主席。

在美国的时期，让林善锬见识到了知识的高峰。“我先看到了一些全球领域里最高级别的教授，他们所讨论的问题和他们所研究的问题，我有如此大的差距。这使我看到自己的渺小，激励我拼命的努力。我还看到这些全球最有名的教授，他们很多还都非常谦虚、非常客观的对待各种各样研究的数据，对科学任何结论都一丝不苟，这种素质让我觉得自己除了要做一个好医生以外，还应该学习这些品德。”

虽然在美国的发展一帆风顺，但林善锬说：“我从来就没考虑过不回来，我觉得自己在美国的贡献，肯定没有像回到中国能做的这么大。”

1988年，带着海外先进的技术与理念，林善锬回到了上海华山医院，破格晋升为正教授，帮助华山医院创立了血透中心。1990年，他又申请到纽约中华医学基金会基金42万美元，筹建了原上海医科大学肾脏研究中心。

回国之后，林善锬还体会到，光他一个人是不够的，所以他把很大的精力放在培养年轻的学生身上。他也谦虚的表示：我跟他（她）们在一起，我也分享到许多年轻人的智慧，这是非常非常难得的。

2019年，林善锬写下了《我的学生：我的光荣——教师节后的感言》系列文章，文中记述了他培养的一个个优秀的学生，这些学生很多后来都做了主任、教授，还有一些到了国外发展，都有很好的前途。 




对肾脏病的理解和贡献

林善锬认为，他个人对中国肾脏病学界的确带来了一些不一样的东西：就是不单要注意肾脏，还要关注肾脏对全身的影响。

“肾脏与高血压、与心脏、与中枢神经等的关系，到现在为止，我还是觉得应该推广这些理念。”林善锬说，“我一直觉得肾脏病的概念要改变，首先应该知道，肾脏病患者死亡的原因，不单是肾功能不正常的结果，很多都是全身病变的结果，全国有几百万慢性肾脏病（CKD）患者，有多少是发展到尿毒症才死掉的？很多在尿毒症之前就多脏器衰竭了。”

林善锬表示，不光是肾脏病医生不能只关注肾，任何科室的医生都应该这样。在林善锬担任中华医学会肾脏病学分会第五届主委期间，他花了很大时间推广阻断肾素、血管紧张素系统在我们肾脏病领域以及心血管、糖尿病疾病中的应用的知识。他认为这些知识理念的推广，比他培养几个医生，能让患者受益更大。

如今，林善锬已到耄耋之年，他还保持着每天浏览学科前沿杂志、文献的习惯，并且经常参与科室的病例讨论。作为主编，他今年即将出版一本新书——《现代肾脏病临床前沿焦点》，对近年来肾脏病领域研究新进展、新理论、新证据、新实践进行了详细介绍和评述。

他形容这本书囊括了他认为“肾脏病学应该是的样子”，“我也希望这本书能对推动我国肾脏病学发展作出新的重要贡献，给年轻医生以启迪。”


“如果说一辈子有什么遗憾，那就是我碰到过很多病人，但却看不好，更别提偶尔还会出现漏诊和误诊。”

让林善锬永远无法忘怀的是，上世纪70年代一位上海的老先生，因肚子痛前来就诊。腹膜炎、胃穿孔，林善锬采取了保守治疗，等反应过来进行手术，为时已晚，老先生在术后一周后去世。

患者家属并没有告他，他们告诉林善锬，能理解“这个诊断是很难的”。但林善锬自己却一直没能过得了这道坎。

因为这件事，后来他常常告诉学生：同样的疾病在每个病人身上表现也都不一样，尽管有时只是一点点异样，不易觉察。因此，无论是日常医疗实践还是科研中，都没有绝对的正确。要学会不断地拓宽自己学术水平，去认识微小的不同并仔细思考分析。

“肾科确实不是一个吃香的科室，但我还是希望年轻的医生要有责任感，要发展肾科，不要去过分追逐名誉和地位。”林善锬说，“未来，应该是‘长江后浪推前浪’，而不是一代不如一代。”


来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳制版：舒茜

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