脑梗溶栓为何限制在 4.5 h 内？超过时间窗该如何挽救？

急性缺血性卒中是由于脑组织缺血损伤出现临床症状和体征的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。脑血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失 190 万个神经元。发病后超早期静脉溶栓治疗是最具针对性的治疗手段，可在缺血脑组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使其阻塞的血管再通、恢复缺血半暗带灌注、缩小梗死灶范围，从而挽救患者生命并改善临床预后。

静脉溶栓药物是治疗急性缺血性脑卒中目前最为有效的药物治疗方法之一，可以使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为静脉溶栓疗法。

脑卒中发生后，在3-4.5小时内对患者进行有效的救治，能够挽救部分尚未坏死的脑组织，晚1分钟治疗，就会有190万个脑细胞死亡。“时间就是大脑”，一旦延误超过了治疗最佳“时间窗”，即使接受专业治疗，效果也会大打折扣。所以一定要快速转运到有卒中救治能力的卒中中心医院，接受规范化全流程的治疗。

梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为是缺血半暗带（ischemic penumbra）。目前认为静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。

目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。

传统上按脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）降低的程度区分正常供血脑组织和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶三个区域。

溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段。同时，还需要积极控制高血糖等有害因素，治疗肺部感染、心功能不全等伴疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，为逆转缺血半暗带创造条件。

推荐意见：

1.对于发病时间在 4.5 h 内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗；发病时间超过 4.5 h 或发病时间不明者，经多模式影像评估存在不匹配，可行静脉溶栓治疗。

2.对于发病 6 h 内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗；

对于发病超过 6 h（6～16 h、16～24 h）或发病时间不明的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗。

3.对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，可早期。

4.合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注。

5.积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症， 有利于保护缺血半暗带。

发病在时间窗内因神经功能损伤出现临床症状的患者可以考虑进行静脉溶栓治疗。还有的患者的病情是不适合的。

发病在 4.5 小时内（rt-PA）或 6 小时内（尿激酶）因神经功能损伤出现临床症状的患者可以考虑进行静脉溶栓治疗。

溶栓前口服阿司匹林不是静脉溶栓的禁忌症，但口服阿司匹林后静脉溶栓可能会增加出血的风险，应个体化治疗，具体问题具体分析。

研究显示，静脉溶栓对部分 TIA 和小卒中患者有效，能改善患者预后。但针对 TIA 和小卒中的措施，应权衡风险和获益关系来综合确定。