群学书院讲演实录 | 全面二孩时代，我们面临的问题和挑战
全面二孩时代，每个计划“再生一个”的家庭，既满怀新生的希望和喜悦，也面临生育的潜在风险。如何科学看待二孩生育中面临的问题和挑战？7月7日“医学、生命科学与人类健康”高峰论坛邀请著名产科专家，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）主任医师、教授、博士生导师孙丽洲开坛设讲。本文为讲演实录，未经讲演者审阅。
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二孩政策全面放开：问题与挑战
讲演 | 孙丽洲
整理 | 范英强
图片 | 刘青
孙丽洲教授
南京医科大学第一附属医院主任医师、教授，博士研究生导师，妇产科教研室副主任。现任卫生部产前诊断技术专家组成员、中华医学会产科学组及妊娠高血压疾病学组委员、中国妇幼保健协会促进自然分娩专业专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会母儿学组副组长、中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会常务委员、江苏省围产学会前任主任委员、江苏省优生优育协会常务理事、江苏省妇幼保健协会产科质量控制分会主任委员、江苏省中西医结合学会围产分会主任委员等。
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社会学和医学都在关注社会的很多重要话题，医学也是要为社会做贡献的，医学也是牵涉到社会生活的方方面面的，产科也与社会大形势有很大关联。这次讲座的主要话题就是二孩政策放开后，我们能够做的事情以及面对的挑战。
生殖观念在古代主要是生殖崇拜，就是对生物界繁殖能力的一种赞美和向往，当今社会的生育观念尽管有很多变化，但是繁衍种族与女性生育的关注度也是居高不下的，早生贵子等等的祝福也是很常见的。
计划生育即有计划的生育。1982年9月被定为基本国策，同年12月写入宪法。主要内容及目的是：提倡晚婚、晚育，少生、优生，从而有计划地控制人口，这都是中国特色的一些政策要求，它的目的就是有效地调控人口，主要内容就是要求每对夫妇只生育一个孩子。查阅文献后，我们可以发现计划生育的利弊。优点是，有效控制人口过快增长，有效缓解了人口对资源环境的压力，有利于劳动力就业，有利于农民少生快富。缺点是人口老龄化加速，男女比例失调加剧。
单独二孩，是中国实行计划生育的一项政策，即允许一方是独生子女的夫妇生育两个孩子。经夫妻双方申请，办理再生育一个子女《生育服务证》。2013年中共十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策。2013年12月28日，《关于调整完善生育政策的决议》由十二届全国人大常委会第六次会议表决通过，“单独二孩”政策正式实施。
2015年10月，中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报指出：坚持计划生育基本国策，积极开展应对人口老龄化行动，实施全面二孩政策。
由此，政策由计划生育到单独二胎再到全面放开二胎逐渐演变，我们对生育的调控逐渐放宽。
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孙丽洲教授在讲演中
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那么，我们为什么要放开计划生育呢？原因有五个，老龄化加剧，出生率降低，男女性别比例失衡加剧，单独二胎政策时间遇冷，失独现象更加严重。
从分娩量来看，全面两孩政策效应逐步释放，出生人口规模保持平稳。根据住院分娩活产统计，2017年全国新出生婴儿数为1758万人，二孩占比超过50%。通过全面推进流动人口卫生计生基本公共服务均等化，全国流动人口基本公共卫生计生服务覆盖率达87%以上。计划生育家庭奖励和扶助“三项制度”共投入资金158.5亿元，比上年增加17.5亿元。
分娩的方式也有很多的变化，初产剖宫产率由高变低，阴道顺产分娩率由低变高，原先只能生一个孩子，人们便为了省去疼痛而选择剖宫产，现在则是为了下一个孩子的生育而选择顺产。
二孩政策的推动能够产生的促进作用是很多的，比如：促进人口增长，改善人口老龄化，为社会注入新鲜力量促进消费以及经济的增长，促进相关领域例如托育服务的发展和转型。除此之外，二孩政策还对母胎医学的发挥在那有很大的影响，因为婴儿增加而产生的对于儿科和产科医生的需求增加，也是有着对于医疗资源的重新分配的极大影响。
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讲演现场
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二孩政策在为我们提供这些促进作用的同时也给我们带来了很多的挑战。
首先就是社会方面的挑战，婴儿的增加为社会保障体系的压力、我国的环境承载能力和财务支出，公共服务体系带来挑战，女性事业与家庭的矛盾加剧和庭抚养压力加大这两点也是不可忽视的问题。当然最近江苏省也出台了关于女性经期、生育期与抚养期相关权益的法规，也体现了社会对女性特殊权利的关注。
医疗方面的挑战也是显而易见的。
二胎政策开放前，妇产科医疗资源就已经不足，二胎政策开放后，对医疗资源的需求增大后，供需就更加不匹配了。床位、医疗器材、药物等需求量大大增加，供应量短时间内不能得到满足。
从医务工作者这方面来看，妇产科医务工作者不足。由于妇产科工作压力大、风险高，医患关系紧张，医患矛盾多，越来越多人就不愿意选择从事妇产科工作，妇产科医务人员也就越来越匮乏了。
儿科门诊量大大增加，高龄产妇及其相关并发症让早产儿数量增多，医疗护理难度加大，工作量增大。儿科医疗资源的需求大大增加。这就让原本儿科医疗资源不足的问题更加严重突出。
患者本身也有着自身的隐患，民间常说生孩子就是“一只脚在人间，一只脚在阴间”。一个主要的问题是高龄，出于希望赶上生育的末班车以及意外怀孕，许多已生育一个孩子的大于35岁的高龄妇女怀上二胎，这就带来了各种高龄产妇相关临床问题；多产，流产史以及多次生育都会有很多的简况健康隐患，疤痕子宫、盆底肌功能受损等临床问题多见。
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讲演现场
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下面我们具体地讲一下高龄产妇的问题。
首当其冲的是遗传性疾病的发病率升高，且这部分人群在生育第一胎时多处于中国的剖宫产率最高峰，再次生育又面临着瘢痕子宫、子宫破裂等风险。随着年龄的增加，妊娠期代谢性疾病的发生也日趋加重，一系列的问题不仅在心理上给高龄产妇造成压力，在生理上也面对诸多挑战。社会与家庭的矛盾也是又方方面面的问题的。在胎儿畸形方面，染色体异常发病率也会随着年龄的增加而增加，生育质量也有一定的问题。
那么我们如何合理地规避这些风险呢？
首当其冲的就是必要的产前诊断。无创的DNA虽然仍然是一种筛查，不可能完全保证安全，但是仍然是一个合适的产前检查方式；在发现一定风险后，更加细致的羊水穿刺等细胞学染色体检查也是安全性与准确性较高的产前检查方式。FISH技术检测与其他亚细胞以及分子学检测也是被应用到产前诊断当中的。当然我们也必须关注产前检测中出现的产妇焦虑现象以及家族史、生产经历等等一些因素的影响。
高龄产妇在生产时也会具有很多胎盘与羊水以及子宫内部的许多异常情况，这对于母婴双方的安全造成了很多的麻烦。染色体问题也有可能会发生胎死宫内、出生后才被发现以及婴儿身体机能问题等等的风险。这都给社会与家庭带来很多的心理与经济压力。
当然除了遗传因素，后天的环境也十分重要，与健康和疾病的发育起源学说（Developmental Origins of Health and Disease，DoHaD)相关的大量研究证据证实，孕期的各种营养问题还会导致后代远期的一些健康问题，而孕期正是可以影响后代慢性疾病发生的“窗口期”。因此把握孕期这一关键时期进行营养干预，不仅可以降低母儿并发症的发生，还可降低若干年后人群中慢性疾病的发生率，关乎整个人群的健康素质。
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主持嘉宾：半城读书朱虹教授
从胎儿期到出生早期，这一整段时间都是会对婴儿的发育产生巨大的影响的。生命1000天（壬辰的270天+出生后的两年）发育可塑期对一生健康至关重要，很多的成人疾病都是起源与婴儿时期的，“胎儿是病人”的理念必须要深入到每一个家庭与整个社会的，对生命早期的关注是必须要有足够重视的。
因为多产也会产生盆腔松弛与产后打出血以及很多的分娩前后的心理压力等等的很多问题，对于生产的评估与产后的身体与心理的康复都是应该得到相应重视的。
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嘉宾（左起）：半城读书朱虹教授、孙丽洲教授、南京医科大学肖杭教授、半城读书陈佳老师
除了生产本身，产后并发症也是不可忽视的。
随着年龄增加胰岛功能降低，以及肥胖等脂肪过多的问题，高领产妇因为调节功能下降，妊娠期糖尿病的发病率高于适龄产妇。妊娠的中晚期还可能会因为身体压力的增加，妊娠高血压也是一大问题，这也是导致孕妇意外死亡的原因之一，按时体检与合理的饮食等防治措施都是有必要的。产后也有可能出现心脏病等问题，即便是原来没有心脏病的问题或者第一胎很健康的案例也有后来突发心脏病去世的情况。
除了这些问题之外，免疫性疾病、疤痕子宫、前置胎盘、胎膜早破、死胎、流产、产后出血等等一些产后的并发症也是不然小觑的重要问题，在生育的整个过程中，我们都必须提高警惕，加强监测与预防，尽最大可能规避一切风险，产科工作者也要注意提醒孕前检查以及孕期心理健康的保健，积极应对，抓住最佳的治疗时机。
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读者互动
应对这些生育问题时，我们首先应当注意的就是再孕评估，门诊医生应详细询问病史，特别是考虑生育二胎者的年龄、月经史、孕产史，根据产妇的自身状况评估是否适合怀孕以及合适的分娩方式与可能出现的种种问题，孕期的筛查也是十分必要的。
孕期的心理疏导与保健也非常重要，尤其是高龄产妇的心理问题更是值得注意的。
再次剖宫产所面临的疤痕子宫等等问题也是多发的，这一问题也是我们必须特殊的注意的，再次剖宫产在原来瘢痕的基础上再形成瘢痕会增加切口愈合不良的风险，医务人员须有足够认识。对于整个孕期，医院、门急诊、科室、手术室等医务人员均应进行相关知识、应对策略的培训，器械、药物、物品的配备应充分，对可能遇到的大出血、休克、急救要做到及时、果断、正确处理。只有这样才能保证不同类型的孕妇均能够安全地完成自己的生育与产后的幸福生活。
孙丽洲教授在手术室（新华社记者张玉薇摄）
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