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精神分析取向的临床医生/咨询师普遍认为，边缘型人格障碍在诊断上涉及到疾病的异质性（即差异性）分类。依照精神分析的概念，在疾病的严重程度上，这类病人/来访比被诊断为神经症的病人/来访更严重，但又不似被各种精神类疾病所困扰的病人/来访那样混乱。

接下来我将讨论一个具有自恋特征的边缘来访的精神分析心理咨询，而非抽象地讨论这个重要问题，以呈现解决自我缺陷和心理冲突问题的另一种方式，并对此进行概念化。

图/Unsplash

Carol的背景

Carol跟我工作时只有22岁，她之所以前来是因为她的父母（他们也曾接受过心理咨询）对她与另一位咨询师之间并不顺利的咨询感到苦恼。她因深受父母意见的影响而很难描述咨询的进展是否顺利。

尽管她难以或不愿表达自己的观点，但在最初的工作中，我还是从她那里了解到了以下情况：她接受一周四次的躺椅咨询已有一年的时间了，但在工作中她大多是安静的，经常能保持四十分钟左右的沉默。她无法回答咨询师关于她在想什么的问题。

她也不确定自己是否了解了自己，但她对咨询师产生了深深的依恋。她在周末会想念咨询师，常常为了能坐在咨询师的候诊室里而早到。她还想开车去咨询师的休假地，以便可以离他更近一些。尽管她对咨询师有很强烈的情感，但却无法与他进行讨论。

Carol回应了我的大部分问题，她告诉我，她之所以接受咨询，是因为她离婚后带着两个孩子回到父母家后变得抑郁了。她觉得父母对她很生气，母亲也不想在她工作时帮忙照顾孩子们。她在大学时曾因为对丈夫有诸多疑虑而开始跟咨询师工作。在她结婚前，他们曾以一周三次的咨询频率工作了两年。

事实证明，她的婚姻的确是一个糟糕的选择。她丈夫过于沉迷工作而很少回家，且既暴虐又像一个黏人的孩子。他对Carol有极强的掌控，而她则像一个顺从的奴隶一样对他唯命是从。

图/《婚姻生活》

几年后，她离开了丈夫，带着孩子们回到父母身边，并一直担心自己是个糟糕的母亲。她4岁的儿子已经出现了严重的分离焦虑，而2岁的女儿则过分害羞且发育迟滞。

Carol没有朋友，并长期处于焦虑中。她感觉自己无法与人交谈，因为她不知道该谈什么，并认为自己的人生没有真正的价值。直到第二节工作中我才得知她是被收养的。尽管她的前任咨询师知晓这一点，但他们从未对此讨论过。她有一个小三岁的弟弟，是父母亲生的。

尽管她对之前与前咨询师的工作并不满意，但她之所以在六年后回到了咨询师身边，是因为他并没有忘记自己。当她打电话并询问对方是否还记得她时，他回答说当然记得，自此她知道她会回到他身边。但现在，她之所以同意来跟我工作是因为她怀疑自己在跟他的工作中是否真的有所收获。

我觉得她对咨询师有很深的依恋而难以离开他。而事实上，她也从未表达过想要离开的意愿。后来我才意识到，不只在咨询中，也包括咨询外，她都从未表达过自己的想法，而总是指望别人告诉她该怎么做。我也是后来才意识到，她也希望我能告诉她：我想跟她工作。这同时也是整个咨询过程中反复出现的一个议题。

我告诉Carol，她其实难以离开她的咨询师，并建议她试着和咨询师谈谈她对他的感受以及她对咨询的理解。但令我惊讶的是，她之后打来电话要求预约第三次咨询，期间她告诉我她已决定离开她的咨询师转而来见我。

现在她承认，她感觉自己真的一无所获，但又害怕离开他。她从未提到过为什么想要接受咨询，所以当我问到这个问题时，她很是惊讶。她好像只是想找个人照顾她。最后她说，她想成为一个更好的母亲，并克服与人相处和交谈时的恐惧。

                                                               
我相信她隐瞒了很多背景。她并非缺乏有意义的想法和幻想，而是有很多事情尽管她知道但却无法言说。我还认为，如果我保持沉默从而等待她开口，我们之间的沟通将不会顺畅。如果她难以开启讨论，我将主动与之沟通。

随后的工作中出现了两个技术性的问题。一个是来访不能或者应该说不愿意先开口。在工作的前四年里，每一节咨询都是由我先开启讨论的。

另一个是来访要求使用躺椅。我曾认为这是前任咨询师的失误，因为像Carol这样的来访通常无法忍受非面对面的接触。但她解释说，当我看着她时，她很难和我讲话，因为这让她很不舒服。她无法给出进一步的解释。

我决定按照她的意愿进行。这六年来，她通常每周来见我四次（当临时有其他安排时，我们一周工作三次）。尽管我仍然不确定她难以忍受被他人注视背后的真正原因，但可以肯定的是，这与她害怕我能够看到她身上那些她自己没有意识到的东西，并为此感到羞愧有关。

Carol的移情

Carol很快就对我产生了强烈的移情依恋，这对边缘型来访来说并不罕见。在最初三周的咨询中，她开始在周末体验到痛苦的分离感。在这些时候，她感觉我并不存在。

她说：“我无法想象你的模样，也记不起你的样子。对我来说，你已经不存在了”。她会因为这些痛苦而在周末开车经过我的办公室（我是居家办公），以保持一些与我的联系。

尽管她很痛苦，但她并不像一些边缘来访那样对分离感到恐慌。她发现自己竟然已经不记得我了，这令她难以置信，尽管她其实记得很清楚，也知道我的办公室在哪里。因此，“你对我而言已经不存在了”这句话是她复杂的内在心理现象的外在表征。

我想通过呈现来访的主观体验及我对此的咨询，来阐述在面对看似自我缺陷的情况下坚持动力学咨询的重要性。许多分析家都描述过这样一种现象：边缘型来访在面对分离时无法葆有咨询师或任何其他所需客体的形象。

这可以被认为是客体恒常性发展的失败，或者如Gerald Adler（1985）所说的，在是否有能力保持对固有记忆的唤起上失败了。

Adler认为，边缘型来访存在一种发育缺陷，这种缺陷影响了他们在客体不在场时依然保持内在客体形象的能力。他将这种缺陷的根源追溯至个体生命的最初几年，因儿童未能发展出必要的安抚性内摄客体，以便在与其分离期间依然维持客体形象的存在。他认为，孩子之所以无法保持“好”母亲的形象，是因为他缺乏那些内化的与母亲相关的美好体验。

                                                   
这种“缺陷”通常被认为与驱力冲突无关，而是源于养育者的多重失败，从而引发了儿童基本的自体心理表征不足。对这一现象的临床描述已得到普遍认同。这些来访在维持咨询师的形象上存在不同程度的困难。

但我并非对“这是一种发展性缺陷”的观点持反对态度，只是呼吁咨询师要理解这种“缺陷”可能源于冲突，且在咨询中能够通过洞察和修通得以改变。将这种损伤概念化为缺陷的危险在于，它可能会导致咨询师不愿对冲突做出诠释，或者导致他们将这一现象完全与母亲在婴儿出生后最初一两年内的养育失败联系起来。

当Carol开始描述她的经历时，我知道她其实是在尽可能地防御自己曾经体验过的那些痛苦感受。当有人令她失望时，她经常想一个人安静地待着；而其他时候，她又迫切地需要与她渴望的客体待在一起。

当我感受到她是在保护自己免遭更痛苦的情感体验时，我对她说：“你记不起我的原因之一是，如果你能记起的话，你可能会体验到对我有强烈而可怕的渴望，并且会因为我周末没有和你待在一起而感到倍感失落。”

尽管她并没有在当下马上回应我，但后来我得知，我的诠释给她留下了深刻的印象。这种诠释对许多边缘型来访来讲是很有帮助的，因为这向他们展示了如何从愿望、恐惧和防御的角度来理解他们的某些痛苦或症状。

几个月后，Carol的“在周末我是不存在的”的感受呈现出了一些与之前不同的变化，我对她说：“我想你对我很生气，因为你在周末见不到我，你试图摆脱我，并让我从你的生活和脑海中消失。”这个解释既共情了她试图保护自己的尝试，也共情了她对我的愤怒。

在咨询的第三年，这些令她痛苦的分离体验开始减弱（现在她能更好地忍受周末分离和休假），她能够更清晰地用言语表达这种体验对她的影响。她说：“如果你不在我身边，我就觉得我不曾拥有过你，就好像你从未为我存在过，也从未和我在一起过。我会因此而感觉你只是我编造出来的一个人，而真实的你却和别人在一起！”

我回应道：“听起来仿佛你现在正处于一种深深的嫉妒中。”

她回应说：“我一直都是！”

直到咨询的第四年，她才告诉我，她真的希望我一天二十四小时都坐在办公室里，只等她一个人，她也不希望我有其他的来访，甚至家人。

在第一年的工作中，对她而言那些我“不存在”的周末里，她所体验到的是，她希望我从未存在过。她非常后悔让我进入她的生活导致她需要我，最好的方式就是我从未存在过。在咨询的第三年，当她与他人约会时这一议题开始反复出现。每一次失望都让她感觉自己愚蠢到竟然还奢望有人会真正需要她。

如果作为一名咨询师与这些来访一起工作了足够长的时间，你将会发现那些在咨询之初看似自我缺陷的经历，最终演变为了相当复杂的症状，这包含了许多不同发展阶段的冲突，而不仅仅只是婴儿早期的冲突。

如果仅仅把不能维持客体形象看作是一种发展性缺陷，那更有可能忽视对意义、动机和情感的诠释。咨询师更有可能给予这样的反馈：“你无法将我储存在你的脑海中，是因为你从未感觉到你母亲可以为你提供情感上的抚慰，你甚至无法建立起‘即使她离开房间、离开家或外出度周末，她也依然在你身边’的想法。”

之后再补充道：“正因为如此，你没有形成内在自我抚慰或自我安抚的能力，而只能完全地依赖于别人来安抚你，或者拼命通过见诸行动的方式来试图安抚你自己。”

这些反馈很可能描述了来访发展过程中的某些真相。但我认为，咨询师在将病理原因归于生命最初几个月所产生的缺陷时应持非常谨慎的态度。首先，它很可能并不准确。而且，除了给出推测性的重建之外，我们无法从我们的咨询方法中真正地验证这些信息。其次，它将导致人们无法理解冲突在正要解决的特定缺陷中所起到的作用。

绝大多数冲突，就像这位来访的情况一样，不仅源于前俄狄浦斯期的问题，也源于成长中兄弟姐妹之间的竞争和亲密关系中的嫉妒。

人们逐渐了解到，这些症状是由本能驱力或愿望、防御机制和超我精心设计而形成的妥协。此外，所有这一系列的妥协本身就是在试图解决冲突，并且妥协本身又是一部包含有来访的父母和兄弟姐妹的特定个人成长史。

接下来我还将呈现关于Carol“难以把我看作一个可信赖并为她提供支持的人”的其他内容。

在最初的一年多时间里，她会定期拜访她的前任咨询师，但事先却并不告知我。

在我们的工作中，每当她觉得我不需要她、不接纳她、对跟她的工作提出要求，以及当她对我的承诺感到不安全时，她就会这样做。在初始访谈结束的时候，当我同意跟她工作时，我告诉她，听起来她似乎只是想待在咨询师的办公室里，而不觉得她需要接受心理咨询来了解自己。

她承认的确如此，但表示愿意尝试工作。然而几个月后，我发现她几乎没有主动提供任何信息，也没有任何迹象表明她对我的反馈有过思考。她没有对此做出回应，但在这节工作结束后，她打电话给前任咨询师，并去见了他。

任何威胁到我们关系的事情都会让她想回到之前的咨询师那里，尽管她知道自己并不满意于与他的工作。她感觉他能够完全地接纳她，而我却要求她了解和理解她自己。她并非真的想见他，但她需要确保在我放弃她之后，她可以随时回去找他。

她经常将自己描述为一个需要逆来顺受、不能提出异议的受害者，但事实往往证明，她暗自满足于他人对自己提出的要求。比如，有一次她和前夫就探视权问题发生了争执，在孩子们入睡后，前夫坚持要留宿在她的公寓，并于当晚在他的极力劝说下与之发生了性关系。

她坚信自己无法拒绝或反抗他人，这掩盖了她并非完全无意识的愿望：她希望他仍然渴望得到她。事实上，正是这种感觉，让她尽管有很好的明辨力，却还是选择嫁给了他。

尽管看起来不仅是他想跟她结婚，而且他的家人似乎也很喜欢她，但她依然认为没有人真的需要她。在这段内容中，可以清晰地看到这一事件对她情感生活所产生的诸多影响。

沉默的Carol

接下来我将呈现在与存在自我缺陷的来访工作时涉及到的另一个临床技术问题。

我曾提到，Carol从未主动开启一节工作，而总是等我先开口。既然我已经强调向她解释行为背后的冲突是多么重要，那我又为什么允许自己以这种方式提供支持呢？为来访做一些她自己做不到的事情，这难道不正是承认了她存在自我缺陷吗？

由此推断出她需要我来给予她一些曾经养母无法提供，并因此导致她的自我功能出现缺陷的东西，这难道不是很合理吗？

首先，我想说的是，每次咨询开始时，我总是把她不能先开口作为我们工作的主题。

但促使我坚信由我来开启一节工作的并不是什么先入为主的想法，即我必须提供一个“抱持”的环境，或者我说的话对她来说就像一个“过渡客体”，或者她需要把我当作一个“自体客体”。

我之所以这样做，源于我与她初次接触的体验以及我意识到她之前的咨询并不成功。在他们工作期间，她的咨询师经常保持沉默，而她又不能也不愿意先开口。

我们的工作是找出为什么存在这种抑制，或者说这种动机行为，既是她性格的一部分，同时也成为她与人交往方式的一部分。我愿意尽我所能来促进咨询的进展，而不必在当下即刻去了解这一行为背后的意义。

工作之初我就已经意识到这个来访不能也不会寻求任何帮助。从一开始，我就告诉她，她不能开始咨询的原因是，如果她开始咨询，这就意味着她在向我提出要求——我要倾听，我要对她感兴趣，她希望我帮助她。但她不愿冒险向我索取这些，因为我可能会回绝她。

最初她告诉我一段童年期的记忆，但当时我并没有把这段记忆与她当前生活中任何有意义的事情联系起来。大约5岁时，她在车库里玩耍时划伤了下巴。尽管伤口已经开始流血，但她不愿进屋寻求母亲的帮助或安慰。而当她最终走进家门时，她又迫切地希望妈妈能注意到那个伤口。她不停地给母亲留下各种“线索”，但母亲却并没有意识到发生了什么。

                                          
我将这段材料看作来访与我和其他人关系的模式。对我来说，这段记忆是否绝对准确并不重要。我极力避免得出这样的结论：她母亲在她需要的时候忽视了她，尽管从她呈现的其他故事中，我们可以推测事实的确如此。

我开始告诉她，在每次咨询开始时，她都希望我能够在不需要她亲自告知我的情况下弄清楚：是什么在困扰着她，或者她对上次咨询的反应是怎样的。因为她留下了“线索”，而如果我真的关心她，我就应该意识到这些线索是什么。

我继续开启每节咨询工作，有时是提出一个问题，有时是一个问候，有时是尝试诠释她为什么想让我先开启讨论。逐渐地，她的其他愿望和幻想开始浮现出来，有的来自于我自己的猜测，有的是她最终反馈的她的想法。

她想确定我是否在工作的前一天就想到她；她想知道我是否还记得我们谈过什么；她想让我问她前一天晚上的约会中发生了什么；她希望我能告诉她哪些话题是重要到需要讨论的，这样她就不会从我不感兴趣的话题开始。

在过去的两年里，她也更愿意由她来开启咨询工作。我花了很多时间将来访的表达从“我不能开启咨询”转化成“我不想开启咨询”。我们也能够开始处理她的压抑和强迫。

她知道，如果她保持沉默，我就会先开口；她想强迫我说话，这样她才能确保我是关心她的；这也给了她一种凌驾于我之上的感觉。同时，所有这些问题又都必须还原至她生活的其他情境中来探讨。

Carol无法主动开启咨询，这是否表明她存在自我缺陷，从而需要对我惯常的临床技术做出调整？我认为将其视为缺陷并无益于咨询工作。

这的确是咨询方式的一种改变，但这并非表明，我给予了来访那些她母亲无法给她的东西。我之所以改变临床技术是因为就当前而言，我认为这是咨询工作持续进行所必需的。我希望能够进一步了解她为什么需要这样做。

现在，我认为她的这个需要是一系列迥异的愿望、恐惧和防御的体现，我已经呈现了一些。当然，我并不认为我已经了然全部。来访在开启咨询时仍有一些困难，但如果我只是尝试等待并旁观她的沉默，或许目前咨询依然不会有成效。但也许在未来的某个时刻，我们将不得不直面这一现象并与之工作。

Carol最为持久的移情感受之一是：她确信我很后悔接收她这个来访；她是个负担；她经常让我调整工作时间以迁就她；她不是个好来访，不仅不能主动开启咨询，而且工作中也很少说话，不能做到完全坦诚，也不能很松弛地呈现她的想法。

她认为，如果我知道她的真实情况，我最初绝不会跟她工作。作为一名咨询师，我有义务与她工作；但作为一个人，我真的不想和她有任何瓜葛。

她逐渐意识到，这些与她对母亲的感受并无太大的区别。她对生母一无所知，也不想知道。但她相信，母亲后悔收养了她。如果养母当初知道她领养的是一个怎样的女孩，那自己一定不会被收养。

她为什么会这样想呢？她觉得自己是个害羞、不讨人喜欢的孩子，总是躲在妈妈身后，还因为经常生病和易怒而给母亲带来麻烦。后来她认为，她所做的一切都没有取悦到父母。

显然，对Carol来说，被收养的经历是一个极为重要的议题。我已经呈现了她是如何不惜一切代价只为体验到被他人需要的。虽然Carol起初从未坦诚地谈论过关于她被收养的幻想，但当我以一种有意义的方式让她注意到这些幻想时，她能够承认这些幻想对她的重要性。

但是，尽管这些幻想在每个被收养儿童的生活中都很重要，我们还是会把更多的关注放在抚养她长大的母亲身上。孩子对被收养的幻想主要来自与养父母一起生活的经历和冲突。什么样的母亲会让Carol对基本的安全感都如此不确定？

随着咨询的进展，尤其通过移情再现，我了解到，来访觉得她的母亲确实没有给予她足够的关注。Carol记得在放学回家后，她想和母亲聊聊天，但母亲总是在打电话，迟迟不肯挂断。

等了一会儿后，Carol不再期待跟母亲聊天，而是给她留下“线索”。她觉得母亲真的不记得有关她的那些重要的事情——那些如果母亲真的关心她，就应该记得的事情。在她的成年生活中，只要有人表示记得她说过或做过的事情，她就会非常感激，尽管她无法用言语表达她的感激之情。

当这些关系模式在与我的工作中不断上演时，对于“在她与父母的关系中到底发生了什么，让她不得不试图强迫别人认识到她的需求，而她自己却不必透露分毫”这部分，有时我会试着询问，有时也会提出我的推测。

当然，在我的猜想中，有一些涉及到她母亲对她的需求的反应。不久前，Carol告诉我的一件事让我对她的行为有了更多的了解。Carol的母亲在照顾一位刚做完手术的朋友时，这个朋友提到医生要求她术后多喝水。但她并没有让Carol的母亲给她倒水，因此母亲也没有为朋友倒水。

母亲在告诉Carol这件事时说：“我想我是那种需要别人对我提出要求的母亲。”

Carol呈现出的典型特征是，她从未说过她的母亲对她的需求没有做出足够的回应。首先，她想让我知道这一点，而不必告诉我；其次，她常常担心自己太苛刻、太自私、太贪婪，没有资格索取任何东西。

实际上，“没有资格索取任何东西”的感受是在掩盖一种未被深层压抑的怨恨，即她不仅是有资格的，而且不应该由她主动提出来。

在离开丈夫，回到父母家后，有一件事令她非常苦恼，她认为母亲并不热衷于未来一直照看孩子们，这个感受并非只是一个错觉。Carol觉得母亲照顾孙辈是出于义务而不是爱，就像她认为母亲照顾她只是出于收养她的义务一样。

尽管如此，父母双方都非常关注她，全力支持她的所有咨询，并且很关心她的孩子们。就Carol本人而言，她并不是一个称职的女儿，她喜欢独处，总觉得自己很容易受到批评，也不愿意与父母建立任何成人间的关系。

她觉得父亲对她的爱更真挚，但父亲给她的印象却是过于严格、苛刻和挑剔。这一印象也在移情反应中得以验证。

她的弟弟在攻读研究生学位，尽管我曾提醒她注意弟弟的出生可能会对她产生的影响，但在很长一段时间里，我几乎没有听到关于她弟弟的任何内容。她并没有表达出对他的敌意感，事实上，她坚持认为，尽管弟弟是父母亲生的，但在他们的养育下他过得并不比自己好。

然而最后，她还是因父母提供给他们姐弟俩不同数额的金钱而表达了强烈的怨恨和竞争感受。

最近，在我们处理竞争和嫉妒议题时，有几次工作中她比平时更加沉默。我想知道她不愿意说话是否与我们一直在讨论的议题有关。此时她说，她一直担心，如果她更自由地参与讨论，她“将不再有更明显的咨询改变；而其他来访会做得更好，然后我的一切就都结束了”。这样我就可以摆脱她了。

我告诉她，这听起来像是她弟弟出生后她可能会有的感觉。她不记得当时的感受了，但她强烈地感受到自己与其他来访之间的竞争以及，与此相应的，我对她的排斥。

于是我问她，如果她担心我会因为她“表现不够好”而把她赶走，那她为什么不尽全力在这里“表现好”；为什么她不尽力地畅所欲言，做最好的来访呢？为什么她不尝试着赢得我，以避免另一个来访对她构成威胁呢？她回应说，即使是小时候在家里，她也从来没有这样做过。

她宁愿选择放弃，并独自离开。我反馈说，她之所以会有这样的反应，可能另有原因。

沉默许久后，她说：“我认为这是对你的考验。我想看看你是否会像我生母在我出生后所做的那样，以及像我养母在我弟弟出生后对待我的方式那样。我想看看即使我不够好，你是否也会和我在一起。如果在咨询中我不爱说话，不是你真正想要工作的那类来访，你依然还希望我能来这里见你，那样我才会感觉到你是真的在关心我”。

我想强调的是，多年来Carol坚持认为，我并不是真正关心她，我对她所说的话并不感兴趣，我很后悔跟她工作，如果能摆脱她我一定很开心。当然，这些深刻的感受存在于她所有的人际关系中。但在这些有意识的感受背后，还隐藏着许多无意识的幻想和冲突，而我们的工作是要揭示和理解她的这些幻想和冲突。

Carol在和我的关系里正在重现一个非常强烈而又有些强迫的幻想，以消除她因自己不够好而被送走的恐惧。她决心要做一个“坏”来访，看看我是否依然会和她在一起，而不是将我的情感转向一个像她所说的那样“会做得更好，然后我的一切就都结束了”的人。

而这正是她对前任咨询师的态度，她知道无论她怎么做，他永远都会见她。记得在咨询初期，当我表达了对她工作状态的不满时，她想要离开，并因此给她的前任咨询师打电话。她从来没想过会遭受这样的‘挑衅’。她一直认为即使她“做得不好”，也应该被接纳。

而事实上，我们的工作面临的情况更加复杂。她的咨询取得了重大进展，她的生活也发生了诸多变化。而这些积极的变化恰恰是她最不愿意告诉我的。她希望在她不主动告知我或不需要向我证明的情况下，我能够认为她是我最好的来访。

从表面来看，她表现得像个不配合的来访，但我应该无条件地爱她，并且我要看到那些她留给我的所有能够证明她真的是最好的来访的线索。

我们很难在这样一个简短的案例描述中提供足够的临床材料来说明在处理边缘型来访的冲突和缺陷时所涉及到的所有的复杂问题。尽管如此，我还是试图通过这个案例讨论来呈现，在与边缘型来访工作时，如何理解由竞争、嫉妒和愤怒等情绪所引发的常见的心理冲突，以及为应对这些冲突而采取的防御方式。

在实际的临床工作中，我们很难区分冲突和自我缺陷。尽管我们可能会偏离对严重精神病性来访所持的相对中立的立场，但也不应仓促地得出结论，认为与冲突无关的基本缺陷是存在的，并且这类缺陷源自生命早期自我结构建构的失败。

无论我们是否将来访的困境视为自我缺陷，最重要的是要理解这种缺陷与心理冲突密切相关且彼此相互交织。

编辑：Aurora

责编：Alwaysfifi