【医学前沿】NEJM综述-双相及相关障碍

   双相情感障碍（双相及相关障碍，Bipolar Disorder，以下简称BD），主要特征是反复发作的躁狂或低躁狂发作可能与抑郁发作交替出现（症状必须至少出现1周才能诊断为躁狂发作，或出现2周才能诊断为抑郁发作）。DSM-5（《精神障碍诊断和统计手册》第五版）中“双相及相关障碍”类别包括双相II型、双相I型、环性心境障碍和物质/药物所放的双相及相关障碍等6种类型。

   双相I型障碍，是出现一系列表现的明显躁狂发作，包括过度自信、浮夸、健谈、极度抑制、易怒、睡眠需求减少和情绪高度升高。高达75%的躁狂发作会出现妄想和幻觉等精神病症状，任何严重程度的发作都可能损害心理社会功能，需要住院治疗。

   双相II型障碍的主要特征是抑郁发作，但与轻躁症而非躁狂交替出现。生活轨迹中至少出现一次低躁狂发作被认为与双相II型障碍的诊断一致。

   环性心境障碍的特征是反复发作的抑郁和低躁狂状态，持续至少2年，不符合重大情感事件的诊断阈值。在情绪高涨的时期，BD患者也可能受到抑郁症状的反常影响。

   BD通常发生在20岁左右。起病越早，预后越差，治疗延迟时间越长，抑郁发作越严重，并发焦虑和药物使用障碍的患病率越高。BD的第一次发作通常是抑郁的，对于大多数患有双相I型或双相II型障碍的人来说，在整个病程中，抑郁发作的持续时间比躁狂或低躁狂发作的持续时间要长得多。因此，BD经常被错误地归类为重度抑郁症。但也有证据表明，BD在某些情况下可能会过度诊断，尤其是当临床医生完全依赖自我报告的筛查工具时，因为有证据表明筛查工具在诊断BD时具有较高的假阳性率。高达1/3的受影响者，直到症状出现10年后才被诊断BD。

   BD在全球所有疾病障碍中排名17。有关报告中，BD的终生患病率为2.4%，12个月患病率为1.5%。其患病率因国家、地区而有差异。双相I型的患病率在男性和女性中相似，而双相II型的发病率在女性中更高。一项研究表明：在初级预防保健中，BD十分普遍，但其没有得到充分的认识和治疗。而接受抑郁症治疗的患者中，大约有15%患者患有未被识别的BD。BD患者并存精神疾病的比率较高，包括焦虑（估计71%的BD患者）、药物使用（56%）、人格障碍（36%），注意力缺陷-多动障碍（10-20%）。在BD患者中慢性疾病也比普通人群更为普遍，例如代谢综合征（影响37%的BD患者）、偏头痛（35%）、肥胖（21%）、2型糖尿病（14%）等。

   因BD通常首次出现于儿童和青少年的形成期，会对其发展、教育和职业里程碑产生不利影响，而其急性发作期和缓解期的认知和心理功能障碍会加剧这一问题。约有6-7%的BD患者自杀，有证据表明BD患者的自杀率是普通人群自杀率的20到30倍。BD患者自杀未遂和自杀死亡的危险因素：

   自杀未遂的危险因素：女性、年幼或年老、少数族裔、中等收入国家、双相I型、贫困、抑郁发作或混合抑郁、不良生活习惯（吸烟、嗜酒、肥胖、过度消费等）、自杀史或自杀企图史、一级亲属自杀或患有情感障碍、早期生活创伤（儿童期治疗不当）、重大事件发生（人际冲突、职业问题、丧亲之痛、社会孤立）、性生活障碍、以及其他精神障碍。

   自杀死亡的危险因素：男性、老人、伴有精神病症状的抑郁或混合发作或躁狂发作、绝望或重大精神刺激、并患焦虑症、自杀史或自杀企图史、重大事件（死亡前1周内出现人际冲突、职业问题、丧亲之痛或社会孤立）

   研究显示，BD遗传度约为70%-90%。研究显示，BD为多基因共同作用的疾病。目前常见学说是“kindling（点燃）”模型，该模型认为第一次发作于患者暴露于应激原后。有研究发现，长期患病与大脑皮层厚度减少有关。表观遗传机制、内分泌紊乱都会影响BD的神经进展（指大脑结构和细胞功能的进行性变化）。其可能导致认知和功能障碍。

   需要鉴别BD的不同种类，以及与其他病症相鉴别。初始治疗的选择会因人而已（影响因素：患者的偏好、同时存在的医疗和精神状况以及之前对治疗的反应，包括相关的副作用）。在急性情感发作期间，应确保患者的安全，特别是确定他们是否有自杀或对自己或他人进行攻击的风险，如果有，应采取措施降低风险。建议与患者讨论循证药理学和非药理学干预措施，并尽可能监测依从性。

   主要使用药物治疗（抗精神药物或情绪稳定剂）。有研究显示，利培酮比阿立哌唑更有效，比丙戊酸钠更有效。对于急性躁狂症患者，如果在1到2周后对药物没有反应，可以考虑使用不同的药物。抗精神病药物和情绪稳定剂的联合使用，尤其是对严重躁狂，似乎比单独使用任何一种药物都更有效。其他抗精神病药物在治疗急性躁狂症方面也很有效，例如氟哌啶醇和帕利培酮。然而，这些药物尚未获得FDA批准用于该适应症。据报道，作为单一疗法或辅助疗法的双额电休克疗法（ECT）对难治性躁狂、攻击性行为或精神病症状患者有效。

   尽管BD患者比躁狂或低躁狂患者更多的时间处于抑郁状态，但很少有研究关注这一人群的抑郁治疗，目前FDA批准的治疗BD患者抑郁急性发作的药物只有四种（卡比米嗪、鲁拉西酮、长效或速效奎硫平）。在抑郁发作期间，与躁狂发作期间相比，患者在药物治疗方面有更多不可接受的副作用。因此，通常使用低初始剂量并逐渐向上调整剂量。

   一些联合疗法，主要是抗精神病药物和情绪稳定剂，得到了临床试验证据的支持。关于抗抑郁药物治疗双相抑郁症的有效性和风险存在争议。使用抗抑郁药治疗可能会有在治疗期间转变为轻躁或躁狂的风险（“情感转变”），并加速两者之间的循环。但也有研究表明，二代抗抑郁药（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和安非他酮）可能对双相抑郁症的短期治疗有效。

   此外，双相I型障碍患者转为躁狂的风险似乎高于双相II型障碍患者。因此，I型BD患者通常避免服用抗抑郁药，但必要时可同时服用心境稳定剂。

   ECT对耐治疗和耐多种治疗的双相抑郁症患者有效。此外，有初步证据表明，在双相抑郁症的治疗中使用辅助性心理治疗方法，如心理教育、认知行为治疗（CBT）、以家庭为中心的治疗，辩证行为疗法、基于正念的CBT以及人际和社会节奏疗法，这些疗法支持结合日常规律活动来恢复昼夜节律过程和改善情绪。然而，这些治疗的效果大小一直很小。最后，运动可能有利于急性双相抑郁症的治疗；然而，将锻炼作为唯一方法的证据有限。

   维持治疗对于BD的慢性和复发性十分重要。维持治疗需要结合药物、心理学和生活方式的三重干预。应在发病不久就开始维持治疗。目前，锂仍是预防BD的抑郁和躁狂复发最有效的药物之一，但其可能存在副作用（主要为肾功能、甲状腺功能损害）。

   所有的治疗BD药物均存在副作用，在使用药物时，应定期进行检查。戊酸钠和卡马西平是致畸剂，因此不建议患有BD的育龄妇女服用，尤其是在怀孕的前三个月。而且突然停止服用情绪稳定药物在怀孕期间和产后期间有很高的复发风险。因此，关于继续用药的决定最好在计划怀孕之前做出。

   对于药物治疗无效的BD患者，可考虑维持ECT。此外，辅助性、循证心理社会治疗是有效的，可以防止治疗维持阶段主要情感事件的复发和复发。

   BD的诊断和治疗在很大程度上仍然是主观的临床实践。关注个体患者的疾病成分以及对每种处方治疗的反应有助于指导治疗并为患者和家属提供预后。作为整体治疗计划的一部分，应对共存条件，特别是医疗疾病。药理学和心理治疗都有优点和缺点，因此需要监控和应用技巧。这种疾病的生物标志物的开发和验证可能允许早期诊断和指导治疗选择，这是精确精神病学的目标。