精神分裂？不，是思觉失调

本文探讨和总结了对思觉失调（旧称精神分裂症）认识的更新以及当下的争议与迷思。

原文献：

Jauhar, S., Johnstone, M., & McKenna, P. J. (2022). Schizophrenia. Lancet (London, England), 399(10323), 473–486.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01730-X

解读者：Leno。

审校：青衫。

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目录

01  从精神分裂到思觉失调

• 思维与感觉，扭曲与紊乱

• 预后

02  新认识

• 认知障碍也存在

• 男性其实比女性更多

• 和文化无关，但移民更多
  

03  成因

• 基因

• 与出生事件与早期生活有关

• 似乎与童年创伤无关

• 脑结构与功能的异常

• 多巴胺的神经化学理论更新
  

04  治疗

• 抗精神病药物

• 非药物治疗

05  争议

• 症状谱的端点？还是人格特质的量的差异？

• 大麻 

01

从精神分裂到思觉失调

（1.1）思维与感觉，扭曲与紊乱

传统上将思觉失调的临床表现划分为阳性和阴性症状。

阳性症状，即通常意义上的“精神病性症状”，例如妄想、幻觉、思维形式障碍（例如逻辑不对的语言、思维）。

阴性症状则包括：情感淡漠、意志性行为减退、社交退缩等。

然而，基于现下对思觉失调表现的认识，这些特征被分别概括到以下三类：

1

现实扭曲

妄想、幻觉

2

紊乱

思维紊乱、行为紊乱和不适当情感的非常见症状，例如语无伦次，思维的无逻辑跳跃，不合情理的情绪反应

3

阴性症状

情感淡漠、意志性行为减退、社交退缩等

（图源网络，侵删）

思觉失调的更名

除了DSM-5将施耐德一级症状移除之外，日本和港、台分别在2002年、2001年、2014年将Schizophrenia更名为“統合失調”和“思觉失调”。

相较于“精神分裂症”，“思觉失调”能够更好地反映：

• 思觉失调症状的核心特征：
  思维和感觉的不一致与紊乱，而非自我意识被外部或疾病所控制。

  
  

• 思觉失调可以好转：

  这是一种失调状态，状况可以改善。

  
  

• 思觉失调与人格无关：
  思觉失调人士只是有思觉失调，不代表其本人的精神和人格是病态的。

即使预后良好，“精神分裂症”这一诊断本身也会改变许多人的人生，例如社交关系的孤立，病耻感、失业和难以找到伴侣。

用语的变更，正是为了减少旧诊断名称造成的误解与偏见对这一群体带来的伤害。

（1.2）预后

尽管认为思觉失调不会痊愈，但还是有40%和42%的个体能达到“改善（improved）”和“良好（good）”的水平。

满足临床治愈标准的人不多（13.5% [IQR 8.1–20.0]，符合严格的康复标准/只存在轻微的症状/良好的社会功能，其中至少一项持续至少2年）。

（图源网络，侵删）

02

新认识

（2.1）认知障碍也存在

思觉失调曾被认为是不会损害认知功能的，但早自20世纪30年代起，就有研究发现：思觉失调者在认知功能测试中的表现要更差。

认知障碍的存在也得到了许多荟萃分析等证据的支持。

目前普遍认为，认知障碍是思觉失调的临床特征之一。

▷ 初期

没有足够证据支持在首次出现症状前几年智力会逐渐下降。

但有证据表明在首次出现症状前几个月，认知能力会突然下降。

▷ 发病后

通常，认知功能被认为在首次出现症状后至少到晚年都是保持稳定的。

然而，2019年的一项从首次起病为期10年的前瞻性随访研究中，65名思觉失调个体与103名普通对照相比，仍然表现出明显的智商、言语知识和记忆力的下降（在处理速度和执行功能方面没有下降）。

▷ 晚年之后

在少数长期住院的个体中观察到了从65岁开始增加的严重认知障碍状态。

这种增加可能是老年失智症（senile dementia）的发生。

（2.2）男性其实比女性更多

传统上大家认为：每100人中会有1人出现思觉失调，而男女风险均等。

尽管前半句的数据仍受到支持，后半句却不再准确：

2019年的一项荟萃分析发现，思觉失调在男性中的流行率要稍高于女性：男性/女性=1.70（95% CI 1.46–1.97）。

思觉失调的典型发病年龄在成人早期，尽管有青春期、儿童期发病的相关报告，儿童期的发病仍很罕见（只约40, 000分之一）。

在二十出头这一年龄段，男性的新发病例数达到峰值，并逐渐下降。

在女性中，这种达到高峰再下降的特征更不明显；但在晚年会出现第二个发病高峰，并在45到快50岁左右年龄段，新发病例数超过男性。

（2.3）和文化无关，但移民更多

由于思觉失调广泛地存在于各种不同的文化、种族和政治背景之下，且相对恒定，其被证明并非某种社会政治结构。

但有一些研究报告和支持了移民身份与思觉失调发病率的正向关联。

03

成因

（3.1）基因

目前的遗传率*在64%（家系研究）到81%（双胞胎研究）之间。

*遗传率：成因可以由基因而不是环境来解释的程度，包括亲代遗传和新发基因变异。

• 思觉失调是多基因遗传的。

  
  2014年的全基因组相关性研究已经确证，思觉失调是多基因遗传的，且这些基因具有累积效应。

  
  这些基因多与病因学机制上突触组织、分化、神经传递有关（例如多巴胺受体D2［DRD2］、电压门控钙离子通道、谷氨酸神经传递）。

• 部分罕见的基因突变会很大程度升高思觉失调发生风险。

  
  一些基因突变有中到大程度的效应（effect size），并且是迄今为止发现的最强的独立风险因素。

  
  但其本身罕见，且多为原发性的突变，因此，这部分不太能解释思觉失调的基因遗传性。

  
  未来或许可以在这一小部分个体中，利用相关研究的发现进行基因筛查。

（3.2）与出生事件和早期生活有关

出生队列研究证实，思觉失调的病因涉及生活早期、出生事件，乃至子宫内事件。

得到强有力的证据支持的因素包括：

• 发育早期的轻微的智商劣势

• 缺氧诱发的出生事件

（3.2）似乎与童年创伤无关

（3.3）脑结构与功能的异常

• 侧脑室扩大约25%，脑容量减少约2%，对灰质的影响大于白质，尤其是额叶、颞叶和海马体。

  
  

• 无论是静息和活化状态，都存在额叶活动水平低下。

尽管近几十年，该研究领域取得了长足的发展和成果，但这些变化如何与症状表现相关联尚需研究。

侧脑室扩大的情况同时见于起病时的个体及其亲属。

因此，传统的主流观念认为，结构的异常是思觉失调的神经发育异常特点的一部分。

但是，新的荟萃分析和两项大型的前瞻性研究的结果发现，大脑结构的改变并不是静态的：

• 脑容量在5-15年内进行性丧失，在额叶最为明显，并且似乎不能或至少不能完全归因于抗精神病药物治疗。

  （这种进展率［the rate of progression］相对较小［约为普通对照的两倍］。）

思觉失调或许是任务阳性网络和任务阴性/默认模式网络的交互障碍（interaction disturbance）。

• 背外侧前额叶皮层（执行/认知控制网络［任务阳性网络之一］的一部分）

  ▷  额叶活动水平低下突出

  
  

• 内侧前额叶（默认模式网络［default mode network］关键区域）

  ▷  高额叶活动水平

  ▷  执行认知任务中的去活化失败

（3.4）多巴胺的神经化学理论更新

思觉失调存在与药物相关的复发和缓解过程，因此，长久以来都认为神经化学的紊乱与思觉失调的症状表现是相关的。

目前主要的两个病因学相关的神经递质是：多巴胺和谷氨酸。后者是大脑主要的兴奋性神经递质。

此前，基于遗体研究结果的传统解释认为，突触后D2受体结合增加，导致了功能性的多巴胺过剩。

然而，绝大多数使用放射性标记的多巴胺受体配体的神经化学成像研究显示，在未用药个体（drug naïve，抗精神病药本身会诱导突触后D2受体数目的增加）中，没有证据显示D2受体的数量增加。

目前受到支持的解释机制包括：

• 突触释放多巴胺增加

  （基于在无/未用药思觉失调个体中，使用安非他命刺激的研究）

  
  

• 多巴胺合成能力的增加

  （基于前驱表现阶段个体的研究，尽管部分后续研究不支持该结果）

04

治疗

（4.1）抗精神病药物

抗精神病药物包括第一代抗精神病药物（FGA），和第二代抗精神病药物（SGA）。

SGA的作用机制和受体较为多样，又被称为非典型/非传统抗精神病药物。

目前唯一被证明有效的药物仍是作用于多巴胺D2受体的FGA类。

没有任何一种谷氨酸激动作用（或其它复杂机制）的药物的获益得到大型高质量对照试验的证据支持。

第一代抗精神病药物包括：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等；

第二代抗精神病药包括：氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮、喹硫平、齐拉西酮等。

其不良反应包括：镇静、体重增加、锥体外系反应、迟发性运动障碍等。

尤其是迟发性运动障碍，其通常不可逆，并偶尔会危及生命（全身性或影响吞咽）。

有20%-30%的个体对一代抗精神病药物治疗抵抗。

根据最近的证据，40.1%（95% CI 36.8-43.4）严格符合治疗抵抗的个体对氯氮平有反应，且即使高剂量也不会导致锥体外系反应或急性肌张力障碍。

SGA引起迟发性运动障碍的风险要明显更低*，但很多SGA有其他的不良反应，其中最突出的是体重增加和代谢综合征。

*迄今为止的大多数研究随访期不到两年。

一些SGA相较FGA显示出不错的治疗优势，不过氯氮平仍是目前最好的第二代抗精神病药。

但氯氮平有导致中性粒细胞减少/粒细胞缺乏的风险（3.8%，通常发生在治疗开始的前3个月）。

因此，尽管认为在怀孕期间使用是安全的（其它抗精神病药物也是），但哺乳期使用氯氮平存在争议。

（4.2）非药物治疗

▷ CBT治疗

许多研究所和国家的共识及指南建议是：对思觉失调个体进行CBT治疗，尤其是妄想和幻觉。

就荟萃分析的结果而言，CBT对阳性表现的治疗效果较小。

▷ 早期干预

发病后的早期干预，如职业支持，个体教育和心理治疗（包括CBT）可以改善思觉失调人士的短期（2年内）状况。

在一项对随访5年的系统回顾中，这些早期干预几乎没有降低症状严重性，对长期结局的改善也不多。

（图源网络，侵删）

05

争议

（5.1）症状谱的端点？还是人格特质的量的差异？

思觉失调体验在经典理论中被认为是精神类障碍连续谱中的端点。

但2000年，van Os等在一项荷兰全国性调查中发现，在没有精神病的人群中也报告了无临床意义的妄想和幻觉。

这一发现向之前的认识发起了挑战：

或许，精神障碍不应被视为一个全或无的实体，而应被视为不同程度量的个人特质。

之后的相关研究也证明了即使是“健全人”也存在偶发的精神病性体验，被报告的流行率可高达5-7%。

（van Os等的研究中，轻微的、零星的或不令人痛苦的妄想5.8%、幻觉3.3%，而前文提到：思觉失调在人群中的流行率是每100人中有1人。）

该理论的主要争议在于：

• 精神病性体验在人群中的分布特征尚无其它研究支持。

• 大多数研究并没有讨论这些高流行率的精神病性体验的性质。

（5.2）大麻

就风险的统计结果而言，大麻的使用与出现思觉失调症状表现有较强的关联。

一方面，该领域的专家并不认可大麻会引起思觉失调。

另一方面，Meacher等呼吁应该关注这种风险相关性对公共卫生造成的影响，例如：如果高纯度大麻的供应增加，会导致人群中思觉失调或其它精神障碍的诊断不可避免地增多。

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编辑  |  披垒

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