近期，美国糖尿病学会发布了《糖尿病神经病的立场声明》（以下简称声明）。该声明具有以下特点：①撰写人员是享有盛誉的来自美国、英国和德国的糖尿病神经病领域的顶尖专家，均有丰富的临床经验和强大的科研能力。②参阅了大量的研究数据，参考文献达到224篇，其中四分之一来自近5年。③阐述的内容科学、客观，没有偏倚，完全是学会专家的观点。④重点突出。虽然整个声明有18页，但是，关键点以推荐形式用涂黑部分标识。⑤注重了临床实用性。

　　声明强调，糖尿病神经病（DN）是最常见的糖尿病慢性并发症，累积的神经及其临床表现纷繁复杂。基于以下理由，及早识别和适当治疗神经病变是重要的：①糖尿病神经病的诊断是排他性诊断。非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变是可以有特殊的治疗方法。②对于症状性糖尿病神经病，可以有多种治疗选择。③高达50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，如果不能得到及时识别和采取预防足病变的措施，这些患者的无感觉的足处于受损的风险之中。④识别并治疗自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。

　　远端为主的对称性的多发神经病（DSPN）和糖尿病自主神经病（CAN），特别是心血管自主神经病，是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型的糖尿病神经病。糖尿病前期患者亦可以发生与糖尿病神经病类似的神经病变。由于缺乏针对基础的神经损伤的治疗，预防糖尿病防治中的关键一环。筛查糖尿病神经病的症状和体征在临床上非常重要，如此可以及早检出早期的神经病以便及早干预。

　　DN的预防  DN预防的关键在血糖控制和生活方式改变。许多证据仅仅来自于DSPN和CAN，大多数是大型的临床试验。

　　推荐的预防措施  ①尽可能早地使血糖控制达标，以预防和延缓1型糖尿病患者的DSPN和CAN，A（即A级证据，以下类同）。②良好的尽早地控制好血糖以预防和延缓2型糖尿病患者的DSPN，B。③鉴于2型糖尿病患者的其他的多种危险因素，努力控制好这些多种危险因素以预防心血管自主神经病变，C。

　　需要注意的是，对于1型糖尿病患者，控制好血糖对能够有效地降低DSPN的发病率，相对危险度（RR）下降达到78%，而2型糖尿病只有5%～9%。对于2型糖尿病患者，及早地控制多种危险因素（血糖、血压、血脂、戒烟等）更为重要。另外还需要注意合并多种疾病、用多种药物、低血糖和体重增加都可以减弱血糖控制在降低糖尿病神经病方面的作用。2型糖尿病患者的血管旁路手术研究（BARI2）中，用胰岛素增敏剂的男性要比用胰岛素/磺脲类治疗的患者，神经病变的发生率更低。这可能与体重增加和发生更少的低血糖有关。

　　生活方式干预  迄今为止的有关生活方式的研究集中在单纯的运动或联合饮食和运动治疗。关于饮食防治DN并没有共识。有研究显示，生活方式干预分别改善了糖尿病前期患者的心脏自主神经和DSPN功能，运动能够促进2型糖尿病患者的神经再生。

　　DSPN是最常见的糖尿病神经病变，约占到所有糖尿病神经病变的75%。临床上，其定义是糖尿病患者有周围神经功能受损的症状和/或体征，且能排除其他原因所致；病因不明，与多因素有关，近期研究较多的是氧化应激机制。研究显示，DSPN至少发生于20%的病程20年以上的1型糖尿病。10%~15%的新确诊的2型糖尿病患者可以有DSPN，10年以上病程的则达到50%。

　　DSPN与血糖、身高（长的神经更容易受损）、吸烟、血压、体重和血脂有关。存在着越来越多的证据，显示DSPN可见于10%~30%的所谓的糖尿病前期患者或代谢综合征患者。DSPN是最重要的糖尿病足溃疡的原因，也是发生夏科关节病的前提。足溃疡和夏科关节病是DSPN的晚期表现，导致截肢风险和沉重的医疗费用，增加死亡率。DSPN患者容易跌倒和骨折。

　　筛查与诊断的推荐措施  ①所有的2型糖尿病患者在确诊时就接受DSPN筛查，1型糖尿病患者则在确诊5年后每年至少接受一次筛查，B。②筛查有周围神经病症状的糖尿病前期患者，B。③评估应该包括仔细的病史采集和测定温度觉或针刺觉（小纤维功能）和128-赫兹的音叉振动觉（大纤维功能）。所有患者应该有年度的10克尼龙单丝的检查以确定有否足溃疡乃至发生截肢的风险，B。④下列情况下，给予患者做电生理检查或转诊给神经病学专科医生：临床表现不典型、诊断不明确、怀疑有其他的病因。非典型的特征包括运动而不是感觉的、快速开始的、非对称性的神经病变表现，B。

　　神经痛可以是高达25%的DN患者的首次就诊的原因。典型的疼痛是烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有感觉异常，可以不同的方式组合，夜间加重为其特点。神经痛可以伴有过度的反应即痛觉过敏，可以由接触皮肤而疼痛加剧，如穿袜子、穿鞋子和盖被子而异常剧痛。神经痛可干扰日程生活，造成残疾、精神障碍和降低生活质量。所造成的直接的和间接的经济负担也是严重的。

　　大纤维受损可以引起麻木、非疼痛的麻刺感和失去保护的感觉。失去保护性感觉意味着DSPN的存在，是糖尿病足溃疡的危险因素。临床上可以应用小纤维和大纤维神经功能的检查。反映小纤维的检查是针刺觉和温度觉；大纤维的功能检查是10克尼龙单丝检查和踝反射。至少联合应用两种检查可以增加检测的敏感性和特异性。

　　需要注意的是，必须排除其他原因引起的神经病变，如检测血清中维生素B₁₂、四氢叶酸、甲状腺功能、全血细胞计数和蛋白免疫电泳。声明中列入鉴别诊断的疾病很多，包括代谢性疾病如甲状腺疾病、肾脏病变；全身性病变如全身性血管病、非全身的血管病变、副蛋白血症、淀粉样变性；感染性疾病如艾滋病、B型肝炎、莱姆病；炎症疾病如慢性炎症性脱髓鞘病变、多发性神经根病；营养性疾病如维生素缺乏症如B₁₂、胃手术后、维生素B₆、硫胺素、生育酚；工业类制剂、药物和金属等。其中与吸收不良有关的B₁₂缺乏是最为常见的。需要特别强调的是，全球范围内，二甲双胍都是2型糖尿病患者的一线降糖药物，但至少一部分长期服用二甲双胍的患者可以发生维生素B₁₂的缺乏。因此，对于长期的服用较大剂量的2型糖尿病患者，有必要监测B₁₂水平。

　　糖尿病患者接受简单但广泛的足部检查很有必要，以识别糖尿病足的危险因素。对于有足病危险因素的患者进行预防性的足保护教育和定期的由足病专科人员的处理。简易的足部检查（如尼龙丝触觉、音叉振动觉、足背动脉搏动、皮肤温度、有否足畸形等）并不需要特殊的设备，可以据此提供简单的有关足自我的预防性护理的建议。

　　临床处理的推荐  ①严格地控制1型糖尿病患者的血糖，尽可能使之正常，能够有效地降低DSPN的发生率和预防DSPN，A。②在2型糖尿病患者，由于该病的多因素、往往合并多种疾病和病程不确切，有效地控制血糖只能轻度的有效预防DSPN，降糖应该以患者个体化治疗为目标，B。③对于伴有DSPN的糖尿病前期患者或代谢综合征患者、2型糖尿病患者，生活方式干预被推荐，B。

　　声明特别指出，尽管有一些旨在阐明糖尿病神经病病因的研究，但仍缺乏治疗DSPN有效地的或逆转已经发生的DSPN的药物选择。一些针对病因治疗的药物疗法已经被开展，但是来自随机化的临床试验非常有限。在DSPN药物治疗方面的研究需要进一步开展，需要更好地了解有希望的治疗药物的作用机制。

　　有关痛性糖尿病神经病的治疗建议  ①普瑞巴林或度洛西丁作为治疗痛性神经病的首选药物，A。②基于社会经济、并发疾病和药物可能的相互作用方面的考虑，加巴喷丁也可以作为起始治疗药物，B。③虽然尚未得到美国FDA的批准，三环类抗忧郁剂也能有效地治疗糖尿病痛性神经病，但需要注意该药严重的副作用，B。④鉴于高度成瘾的危险以及其他并发症，鸦片类制剂，包括他喷他多，不被推荐作为一线或二线类治疗与DSPN有关的疼痛，E。

　　该声明强调了DN的预防为主，如足并发症的治疗，强调预防为主和减压措施以预防糖尿病神经性溃疡；在DSPN患者评估步态和平衡以了解跌倒的危险。在精神心理因素方面，推荐：考虑采用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以改善糖尿病痛性神经病患者的生活质量，C。评估DSPN对于生活质量的影响，提高治疗的依从性和对于神经痛治疗的反应，E。

　　声明还有较大篇幅介绍了CAN的诊治原则，篇幅要求，本文不一一介绍。

　　该声明与以往声明相比，第一，引用有关的研究更为广泛，更可靠，尤其是对于糖尿病前期患者中已经有一部分患者合并DN和/或CAN。对于这部分患者，生活方式的干预，特别是运动治疗，可以逆转神经病变。这是有临床病理证据的。2016年的美国糖尿病协会（ADA）年会及2015年的国际糖尿病联盟（IDF）温哥华会议上都有专题介绍。二是就治疗神经病变哪种药物选择更为合适问题，正如以前的ADA共识一样，尚无有效的可信的临床试验证据可以解答这个问题。第三，用了较大的篇幅介绍了CAN的临床表现以及不同CAN病变的如胃麻痹、泌尿生殖系病变的临床筛查和治疗。