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拥有10000+小时经验的咨询师分享:专业层面如何减少心理咨询中的个案脱落率?

魏湘 简单心理Uni 2024-04-24

本文字数6600+|阅读预计需要17min

文|魏湘(简单心理认证·心理咨询师)

我自由联想了一个场景:


a总是掉到污水坑里,b看到他,站在坑边上,帮他分析为什么他会掉进去,他的祖孙三代对他的影响,让他反思为何还会掉进去,a很生气地说:“我知道啊,你说我该怎么办?”
b摆摆手说:“这要取决于你的欲望选择。”
同样场景,c是个热心肠,想尽办法拉a从坑里出来,但a觉得不是自己的想法,结果出来了,又掉进去了,然后还跟c说:“你的办法没用啊,我还是没出来。”
这时,d出现了,他和a一起待在这个污水坑里,但他要捏着鼻子,站起来比a高一点的位置和a说:“是你把我放到这个坑里的,你有需要待在这里,并且你要我感受到这个臭味儿。”
a很懵,无言以对。
后来,e过来了,心甘情愿地跳下去,告诉a,他真的感受到在这坑里有多难受,但他愿意陪着a一起待着,或者跳出来。

图/Pexels

脱落率是一个对于每个咨询师都是很敏感而重要的问题,当我想写这篇文章时,感觉特别适合,因为当年在我刚刚开始学习做咨询时,在当时的实习机构,我的个案脱落率非常高。

我那时候还没怎么系统学精神分析,就想很多事说清楚不就行了,为什么要拉着来访者做长程咨询呢?然后我经历了很长的学习和体验过程,终于明白了长程咨询的价值,总结起来就是你理解到了什么位置,或许就能和来访者工作到什么阶段。

当然在这十几年的时间里,我同样感受过无数次来访者突然脱落,带给我的挫败感和愧疚感,让我也在不断反思每个来访者为什么脱落,ta离开的意义是什么,就有了今天这篇我对咨询过程的总结和反思。

首先,我想先定义一下来访者的脱落,是在评估结束之后发生的,在评估的过程里,咨询关系还未真正建立的时候,这还不能说是脱落,而是不适合的试探结束,可能彼此咨访关系就是不适合,这就不能称之为“脱落”。

在评估阶段之后,双方都同意建立咨询关系,并且初步制定了咨询目标,开始了咨询历程,我想这才开始了正式的心理咨询。而对于动力取向咨询师而言,每个人都希望做长程个案,这不仅是物质上的考虑,更是咨询师希望帮助来访者看到效果推进的理想。

图/Pexels

但在这里,我还是要提醒每个咨询师,我们无论在什么阶段,都要考虑到来访者的诉求:

ta是否准备好了长期探索,还是处于前期焦虑阶段,在经过几次或者十几次咨询之后,来访者感受到情绪缓解,还是ta就此放弃咨询,这是我们时刻要了解的。

在后面这一特点的来访者,ta可能并不适合长程咨询,而是以缓解情绪症状为目标的咨询,在这种情况下,咨询师内心有了前期准备,在对方提出结束咨询时,我们内心不至于感到过大的挫败感。

那排除了不适合与没准备好的来访者之外,就是真正愿意通过咨询来面对自己的来访者了,而这样的来访者,通常自己内心已经感受到长期痛苦,并知道自己需要长期工作来解决自己的内心困难,这里面可能有亲密关系的强迫性重复,长期抑郁,焦虑,强迫带来的身心痛苦等等。

总之是叠加的痛苦与焦灼,让来访者希望通过长期咨询来缓解症状。

在这个过程里,咨询师的反移情通常不会感到太愉快的,因为你需要与来访者无意识中的阻抗不断进行工作,涵容情绪。

但即使是长程咨询,我们需要知道的是,咨询师要在五十分钟内做大量的工作:倾听ta现实中发生的事情,引发的情绪变化,理解来访者的感觉,并且要去涵容ta的大量无法加工和耐受β元素。这个过程,我做了一些思考,总结如下。

图/Unsplash

如何倾听来访者?

 1. 你需要听的是来访者说出来的语言 

也就是ta能表达的是什么?事件背后有情绪,或者有情感吗?可以加工多少?

 2. 来访者想说,但ta说不出来的话 

你能感受到ta的情绪,这里面可能有压抑的成分,而这部分是需要咨询师来理解,而因为ta是带着情绪感受的,所以你给ta的理解,通常是容易被ta接受,并且你们可以有着相似感受的。

 3. 来访者说不出来,但你感受到了ta的情绪 

这时你需要在内心消化一下感受,然后试探着理解和回应来访者的情绪。

一方面,你需要回应ta的现实状态,另一方面,需要回应他的情绪感受,但你需要试探,比如“不高兴”,“不舒服”,“很愤怒”这是三个不同层次的情绪表述,而来访者在初期阶段,不一定能够接受强烈的情绪表达,比如“愤怒”,那你就需要一步步试探,和ta的感受尽可能地贴近。

 4. 来访者说不出来话,同时你也感受不到ta的情绪 

这可以说是内心处于非常早期发展阶段的来访者,ta无法言说情绪,在情绪与现实之间也无法建立连接。

这时,就需要咨询师来试图做一个“婴儿早期的母亲”,也就是你需要帮助来访者扩展一下ta的空间,同时帮他重新澄清现实带给ta的是什么,帮他梳理ta可能遇到的现实是什么,并且这里面可能有的感受是什么。

和这样特质的来访者工作,需要咨询师更主动一些,因为这并非是ta的阻抗,而是ta还不知道发生了什么。ta需要一个母亲的功能,重新建构ta的现实和情绪之间的关系。

图/Unsplash

 5. 来访者没有说,但你感受到了被禁忌的感受,你也感觉不能说 

在这时,就需要你速度放慢了,这里面很可能包裹着巨大创伤,你需要跟随来访者感受,并重新理解和涵容这个不能说的秘密,为何彼此不能说,这里面究竟有着什么样的创伤和痛苦感呢?

在这个时刻,你需要反思,并且适时回应,这个“适时”,我的理解是慢半拍,从浅入深,太快了,来访者不一定能承受住,但什么也不说,你们就将共同卡在这个“酝酿情绪的禁忌”中,无法前行。

在你的倾听到位时,来访者感受到了被理解,关系能够更近时,治疗联盟的加强,也就将进一步推进咨询的进展。

如何回应来访者?

 1. 在面对来访者的质疑时 

你需要知道在你们关系中,来访者处于弱势的那一方,我们作为专业的一方,有义务经常回应给来访者目前所处的阶段,你对咨询发展和来访者的理解,这对于来访者来说是一种确定感,也是工作进展的一个总结。

 2. 如何回应到位 

这是个可以扩展讲的问题,你需要在咨询中经常性的评估,也就是对来访者人格状态的随时评估,每个人的人格都是一个综合体,有神经症部分,有自恋部分,有边缘部分,有精神病性部分,只是在ta人格里面比例不同,而在咨询的不同时期,ta所展现的部分也不尽相同。

这需要咨询师的评估、觉察,并且灵活地在不同位置回应来访者,在每个咨询结束后,我都需要在内心复盘,整理过程,在哪个位置,回应是否到位,来访者在听到我的回应之后,ta的状态又如何?

图/Pexels

这是个需要不断锤炼的感觉和实践。很多时候,来访者感受不好,往往可能是ta的表达,和我们的理解与回应不在一个频道里,并且我们没有及时觉察并且反应出来。

比如沉默,神经症来访者的沉默可能是暂时的停顿,ta需要这个感受,但精神病性来访者可能感受到了空白,死寂等等恐惧,这是完全不同的感受,都需要我们去承接和理解,我们要经常了解你是在和来访者哪部分对话,这是需要不断调整的状态。

而如何去理解和对接来访者的表达,无论言语或者非言语信息,一个途径就是文献学习课程与督导,我们所感受到的东西,可能在很多前辈身上已经体验过,他们是如何接收信息的,对于我们都是借鉴功能。

另一方面就需要咨询师无意识的开放,你能意识到,或者感受到,并且你不排斥大量的β元素侵入到你身体,头脑和内心。无论是个人体验还是自我分析,都需要慢慢达成你内心感受上的敏感度和觉察力的提升,当然还有对自己内在创伤和局限性的觉察。

另外我经常想做咨询师,真的是修炼和放弃“我执”的一个法门,因为你需要教会来访者如何使用你这个客体,就需要放弃自己对这个“我”,也就是“自恋”部分的控制,而开放地和来访者的不同层面的感受待在一起。

但我不得不说,这种感受并不愉快。

我记得我的团督老师Minnie说过她的一个例子,在一个来访者猛烈攻击她,诅咒她全身患上癌症的时候,她在结束咨询后,真的去医院做检查是否真的有癌症了,因为她的感受上就有具身的感觉。

图/Unsplash

她需要不断反思理解,再回到自己世界。而我自己也感受过来访者精神病性的恐惧,我感受到了强烈的眩晕,崩溃感,那时我记得用了好几天的时间去修复自己,然后再去重新理解和涵容来访者ta内在的破碎压迫感。

后来在学习文献中,意识到来访者人格的恐惧,并不仅仅是在危险来临时,有“破裂成碎片感”,还有更原始的,恐惧于“化为液态”,这都是在咨询个案中,感受并且和理论结合,你才能知道你和来访者待在什么位置,你在面对着什么?

当然,所有这一切,都需要你无意识的开放与勇敢。

关于诠释

 1. 诠释的时机 

我想一个好的诠释是酝酿很多活现之后,在一个合适的位置给到来访者,但这个位置需要咨询师的实践。

但没有完美的诠释,只有你感受到位的时候,恰当的时刻给到来访者。

在咨询前期和中期,咨询师依然需要试探性的诠释,这个试探性,就有着你内心对来访者的理解,试图诠释ta的内在动力,但如同比昂的网格图,这个诠释在什么位置上,以及后续功能或者结果是什么,皆不可测,我们需要试探,但这里我依然要强调,你需要了解你的来访者目前人格状态是什么?

ta在偏执分裂心位还是抑郁心位,在ta没有到达抑郁心位的时候,我们能做的就是在偏执的位置理解,总体的思路我们是在他身边跟随,我的理解:咨询师的位置经常是在来访者的前面半步,或者后面半步,来回移动,快了慢了,都要随时调整。

图/Unsplash

 2. 诠释的内容 

在这里先讲一下我的学习进程,我也是从弗洛伊德,到克莱因,再到比昂的一条脉络。

他们的诠释内容不太一样,比如弗洛伊德会以“性驱力”为核心去诠释来访者的情结,来访者的症状发生是因为现在与过去的连接点在哪里,试图通过这样一些理解,让来访者领悟其中动力,并且因为“潜意识意识化”的方式,来解除压抑所带来的症状。

但后来,我在实践中发现,这好像用处有限,在和来访者工作时,我看到了,也诠释动力了,但并没有太大用处,很多来访者会说:“我知道了,你说我该怎么办?”也就是说,将无意识动力说出来,并不意味着来访者能领悟,并且能内化,甚至实践在生活中。

在这之后,我开始学习克莱因,不得不说,克莱因理论在诠释部分来访者的“无意识幻想”方面是很有作用的,并且作为咨询师还真的是很有功能的。

此时此刻“我们的关系”发生着什么,来访者的内在幻想里的吞噬,贪婪,都可以以诠释的方式来呈现,但这时就会意识到一个区辨,就是你需要做一个“以来访者为中心”的诠释还是以“以治疗师为中心”的诠释,其中区别在于来访者愿意收回投射吗?

而且这里面有着太多的投射性认同发挥着作用,举个例子:一个来访者必须要控制周边的一切,在咨询中的请假,每次都要把控在我们约定时间的最后一刻,而恰好ta的周边人也在跟来访者反应被控制,于是来访者看上去也在反思自己是否有点控制,这时我以为可以用“来访者为中心”的方式诠释。

于是我就说:“看上去你内心需要以控制时间的方式来让我们的咨询可以在你内心掌控之中,就如同周边人也需要在你的控制之中,或许这也是一个你内心的需要。”

但不得不说我的这个诠释时机不对,我在当时听到ta的回应后,已经意识到这个理解不合适,于是,我开始迅速调整思路和方向,但还是惊扰了来访者的无意识,接下来,来访者用不断请假,在咨询中攻击我等各个方式表达愤怒。我用了很长时间来修复这个诠释带给来访者无意识的不舒服感受。

在后面的时间里,来访者依然适合的是以治疗师为中心的诠释,例如“我们稳定的频率见面,可能让你感觉到这个咨询关系里我在靠近,你内心感到了不安全,也许我就像一个侵入者,让你感到不适应内心这么近的距离,所以要用你自己的方式来调整这段关系的远近”。

图/Unsplash

Steiner认为,那些以病理性投射认同为特征的边缘性和精神病性的病人,他们真正关心的不是理解自己,而是分析师有没有接收到他们的投射并保留那些投射的部分。

此时,分析师若给予以病人为中心的解释,对病人来说,就会感觉分析师拒绝且返还了病人的投射,自然会感觉分析师没有真正理解ta。

因此,Steiner对这类病人的“被理解”体验有了新的界定,即,病人若能感觉到分析师接收并保留了ta的投射,就会有被理解的体验。由此,对处于这种偏执分裂位的病人,Steiner建议采取以分析师为中心的解释。

以分析师为中心的解释是在保持投射认同的状态下做解释,解释的是病人眼中的分析师;相比之下,以病人为中心的解释,则解释的是分析师眼中的病人。

在我长期工作中,能够达到以来访者为中心的诠释,通常是在咨询后期,或者来访者的人格具有很好的神经症功能,ta的弹性足够能承受反思功能的诠释。也就是无意识愿意真正面对自己,收回投射,但这是一个长期且艰巨的工作。

如何深入理解来访者?

我们经常看到很多来访者的主要议题是:“分离个体化”,就是如何在内心中与父母分离,成为自己。

但各位千万不要真的在咨询中反复和来访者谈分离,对于共生很多年来访者,我们要知道,这是有着强大获益的,并且之所以共生,是因为彼此黏着的力量强大,没有任何独立的资源可以帮助其分离。所以这时要做的是理解共生,融合的必要性,然后“明修栈道暗度陈仓”,悄悄地帮ta分离。

这时肯定有同学要问了,怎么叫“悄悄地分离”呢?

这就涉及到我这几年学的比昂理论了,不得不说,比昂及其后继者在理解底层精神病性的部分,有着非常多独到的见解比如“梦”,“自闭”。

咨询中,你会看到了很多人只能说感觉到虚无,缺少语言表达,但身体症状此起彼伏,或者噩梦连连,除此之外ta没有太多联想,这时,我们就需要不断理解,这可能不是阻抗,而是ta内在病理性部分发挥作用。

图/Unsplash

比如当底层没有一个相对稳定客体存在的时候,婴儿时期的“自闭客体”发挥作用,这个部分断绝了和外界的联结,ta的自体和幻想中的一个漂浮的,没有实体存在的“东西”连在了一起,而显得僵硬,ta需要保持在这个位置,而这个存在对ta具有深刻的意义。

于是,语言不可及,意识不可及,但身体知道,无意识知晓,在这所有表达与未表达中,就构成了一个未完成的“梦”。如何去做梦,如何把梦做完整,就是治疗师的功能。

回到刚才我说过的“悄悄地分离”,这时需要治疗师要在底层帮来访者建构ta的梦,巩固ta的自体功能,治疗师不仅要和ta的病理性部分建立关系,更要和ta的健康部分建立联结,在底层能够涵容ta从未被消化过的大量破碎的,深具恐惧感的无意识感受,将大量碎片进行整理,消化吸收,再重新给到来访者。

当来访者的内在底层部分被理解消化之后,ta的功能开始运行起来,自体感受到力量,这时逐步实现的分离个体化,就将真正地开始运行起来。

所以,在这里我要说,分离是以联结开始,走向依赖,在依赖中修复自体的功能,然后才开始分离,独立,和真实客体真正相遇。

图/Unsplash

当你可以做到和一个人不同人格层面的相遇和理解,你才有可能去靠近一个人,ta的神经症、自恋、边缘、精神病性不同部分,都可以表达,并且一次又一次去涵容,在各种分裂的投射中抱持住来访者,这就是理解。

比昂(1957) 认为人格的精神病性和非精神病性方面都能促成所有的梦。但他也指出“人格的某些部分似乎无法做真正的梦,不仅存在于精神病和边缘精神病人格中”,而且存在于“[正常]人格的精神病部分中”(Bion, 1962a, p. 54)。

这些是受β元素/幻觉元素支配的自体部分(即使是最健康的人),因此(这部分自体)无法思考、从经验中学习或进行心理工作(Bion, 1957, p. 47)。

一个词“理解”,其中包含着大量的情感体验,这需要咨询师无意识遐思能力地提升,也就是在堆积了大量无法消化内容物的位置,去涵容消化,并且和来访者继续将未完成的梦做下去。

梅尔策Meltzer说过:“做梦者寻求分析师的帮助,将唤起的描述性语言转化为描述意义的口头语言,这是走向抽象和复杂的第一步” (1984, p. 52)。

我们的工作,就是带着足够的好奇心与谦逊,在每个“第一步”中去理解和感受,和来访者在一起。


编辑:Aurora
责编:Alwaysfifi

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