首例CRISPR患者死亡后续，高剂量AAV和个体差异性成为多例死亡事件重要原因！

尸检结果显示，患者有严重的弥漫性肺泡损伤，肝脏中的转基因表达很少，并且没有证据表明器官中存在AAV9抗体或效应T细胞反应。这些发现表明，在晚期DMD患者中，高剂量rAAV会引起强烈先天性免疫反应从而导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这也是首次AAV递送CRISPR基因编辑疗法引发ARDS导致患者死亡的报道。

DMD是一种X染色体隐性遗传疾病，患者通常在3-5岁开始发病，到了20-30岁则极有可能会因呼吸和心脏衰竭而死亡。Terry Horgan是Dystrophin基因的1号外显子缺失突变，且其已经27岁，已经无法从现有的面向儿童的临床试验中获益。如果没有新的治疗方案，Terry Horgan的生命可能也快走到了尽头。

救弟心切的Richard在2017年创立了非营利性组织Cure Rare Disease，旨在帮助像Terry Horgan这样的患者。这一组织的研究团队包括了鲁大学、马萨诸塞大学医学院、查尔斯河实验室等专业人员。由于Dystrophin基因过大，直接将正确编码的Dystrophin基因递送到患者体内的方法并不可行，2019年研究团队为Terry Horgan量身打造了一种名为CRD-TMH-001的疗法。这一疗法是使用rAAV9递送来自金黄色葡萄球菌的切割活性丧失的Cas9和转录激活蛋白VP64，以上调非肌肉全长抗肌萎缩蛋白亚型（Dp427c）的表达。

2022年8月，FDA批准了CRD-TMH-001的临床试验，这也是首款获批临床的DMDCRISPR基因编辑疗法。当年10月在马萨诸塞大学医学院，Terry Horgan通过静脉注射接受了这一一次性基因疗法，剂量为1×10¹⁴vg/kg。据文献报道，当时患者有严重的全身性肌肉无论，低瘦肌肉量为45%，且有限制性肺缺损和轻度左心室收缩功能障碍。

在接受输注后一天，Terry Horgan出现室性早搏，血小板呈下降趋势；医生在第3天给予他第一剂抗C5抗体依库珠单抗；在治疗后第3-4天，他出现了无症状高碳酸血症和呼吸性酸中毒；第五天时，心脏功能开始恶化，在超声心动图上看到具有生理性心包填塞特征的心包积液；第6天，患者出现了ARDS左心室收缩功能不全（LVEF）。尽管医生已经尽全力抢救，但患者在接受治疗后第8天死于多器官衰竭和严重缺氧缺血性神经损伤，表现为昏迷和脑成像改变。

研究人员认为发生了细胞因子介导的毛细血管渗漏综合征，其表现为第5天的心包积液和第6天的ARDS，并导致了原有的右心室心力衰竭恶化。与rAAV试验中的其他DMD患者不同的是，Terry Horgan没有血栓性微血管病或对AAV衣壳或递送的转基因产物的适应性体液或细胞介导的免疫应答证据。尽管血小板减少可能表明该患者出现了补体激活，但在肺和心脏中没有补体沉积，这表明补体介导的血栓性微血管病不是其死亡原因。

ARDS通常不与AAV基因治疗相关，并且接受相同剂量的rAAV9基因疗法治疗的其他患者并未出现过这种毒性作用，可能是宿主因素和载体的固有特性导致了肺中载体基因组的水平意外升高，并导致这一结果。研究人员认为导致该患者更高的病毒载体基因组负荷可能是与其瘦肌肉质量较低有关，这会使得每个肌肉细胞所接受的rAAV载体剂量相对较高。

接受基因疗法治疗后死亡的例子近年来有一定的报道。一名16岁的DMD患者在接受辉瑞的rAAV9基因疗法治疗后6天死亡，剂量为2×10¹⁴vg/kg。所分析的死亡结果是由于该患者心肌中针对AAV病毒衣壳的先天免疫反应导致了心源性休克和心力衰竭。

诺华的基因疗法Zolgensma曾被报道过3例患者死亡的案例，1例发生在临床3期试验中，另外2例是上市后。前者被查明是因为患者呼吸道感染对大脑造成损伤，与该药物无关。针对后者，诺华曾发表声明以表示这不是一个新的安全信号。

Lysogene开发的名为LYS-SAF302的AAV基因疗法曾在2/3临床试验中导致一名5岁患有IIIA型粘多糖贮积症的女孩去世，Lysogene发表声明表示没有证据表明患者死亡与这项临床试验给药有关。

Audentes的基因疗法AT132曾导致3名患者死亡，这3名患者均接受了3×10¹⁴GC/kg的最高剂量AAV基因治疗，其中2名患者死于败血症，另外1名患者死于胃肠道出血。这3起患者死亡的事件中均出现进行性肝功能不全症状，而1x10¹⁴vg/kg低剂量试验组中所有患者均未出现类似的肝功能异常情况。这也导致了临床试验被暂停，该公司也在2019年被日本Astellas以30亿美元的价格收购。

尽管Terry Horgan在接受治疗后死亡，不过作为全球首例接受rAAV9递送的CRISPR基因编辑疗法的DMD患者，其也将作为英雄被铭记。他的尸检结果也将为后续相关疗法的研发提供参考价值，吸取教训以避免类似问题再次发生。同样的，基因疗法的发展之路并非一帆风顺，但悲剧或者失败并不能裹挟研究人员，相信荆棘之路也会一路生花。