细胞和基因治疗的临床试验暂停：风险、影响因素和经验教训

近日，发表在Molecular therapy methods clinical development上题为“Clinical holds for cell and gene therapy trials: Risks, impact, and lessons learned”的综述，来自ASGCT法规事务委员会的Pietrusko，与同事分析了2020-2022年CGT领域的33例宣布临床暂停（clinical holds）的项目，总结了临床暂停的原因以及所产生的影响，也提出了避免临床暂停的方法。

1 CGT临床暂停概览

2020年1月-2022年12月期间，共宣布暂停33项临床试验。其中有5项(约占15%)在2022年底前仍然生效，26项(约占80%)已经解除暂停。其中一项临床试验因安全问题在临床暂停后被永久终止，另一项在暂停解除前因管线重组问题，开发商申请试验终止，另外三项在临床暂停正式解除后不久也停止了。这些临床试验平均暂停时间为6.2个月。已解除暂停的临床试验项目中，暂停的时间为2个月到19个月不等，中位数和众数为5个月。但也有一些正在进行的临床暂停超过了19个月。根据FDA生物制品评审与研究中心（CBER）关于IND申请临床暂停行政处理的政策，FDA有30天的时间发布正式的暂停意见，并有30天的时间审查开发商对暂停的完整答复。也就是说，临床暂停时间可能至少为60天，因此在讨论临床暂停时长时，这些因素应予以考虑。

总的来说，公开的FDA强制性临床暂停的原因可以分为三大类:(1)临床试验相关，(2)临床前相关，(3)CMC相关。在33项临床暂停试验中，70%(23/33)是临床试验问题。其中包括39%(13/33)的试验报告了非致命性不良事件，27%(9/33)的试验报告了致命性不良事件，3%(1/33)的试验报告了无死亡或无不良事件，但FDA要求修改临床方案。另外，有9%(3/33)的临床试验项目需要补充额外的临床前数据，21%(7/33)与CMC信息有关。大约25%(8/33)的暂停项目在IND提交后和患者开始给药之前就已解决并实施到位。

图 1 临床试验暂停的原因及其所占比例

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在被解除暂停的26项临床试验中，约50%(12/26)是FDA要求修改方案，暂停时间平均为4.8个月。约25%(6/26)是FDA要求修改CMC信息或补充CMC数据，暂停时间平均为8.4个月。约25%(6/26)是与不良事件有关，被要求评估不良事件发生的原因，暂停时间平均为6.5个月。9%(3/26)是与临床前数据有关，然而，只有一项解决了临床前研究存在的问题，暂停时间大约为4个月。

根据产品类型划分33个临床暂停项目时，发现其中27%(9/33)为CAR-T细胞疗法，15%(5/33)为慢病毒基因疗法，45%(15/33)为AAV基因疗法，12%(4/33)为其他细胞和基因疗法。不同类别的临床暂停原因、解决方案和暂停时间将在下文中进一步阐明。

图 2 按产品类型划分临床暂停项目

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

2 CAR-T细胞治疗领域临床暂停情况

对2020年1月-2022年12月期间CAR-T细胞疗法的9项临床暂停进行研究发现，几乎所有暂停的原因都是由早期Ⅰ/Ⅱ期临床试验中患者死亡或患者安全问题所引发的（表1）。但有1个例外，在首次对所有参加临床试验的患者进行治疗之前项目被暂停，这种情况下是因为需要提供更多的临床前信息。

表 1 CAR-T细胞治疗领域临床暂停项目

（数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在9项临床暂停的研究中，有3项研究对患者死亡或不良事件是否与治疗有关存疑，其中2项最终被认定与研究药品无关，试验在平均2.3个月后恢复正常进行；而另一项试验由于2名患者出现神经毒性死亡而被公司永久终止。4项暂停的试验被要求修改方案，平均3.8个月后解除暂停。剩余2项试验已由开发商自愿终止。综上，CAR-T细胞治疗领域的临床试验项目在平均4.1个月后被解除暂停。

3项临床试验的暂停也对开发商产生了其他影响。一位开发商失去了大型行业合作伙伴的支持。一项对特定CAR-T细胞治疗试验的暂停，使同一开发商的其他CAR-T细胞疗法的4项临床试验项目也被暂停。随后，其行业合作伙伴切断了与其合作项目，并归还了该项CAR-T细胞治疗的部分权利，虽然并未明确指出是由于临床暂停所导致。另一项临床暂停最终导致临床试验终止，该开发商随后将精力集中在另一种候选药物上，希望其安全性得到改善。

3 慢病毒基因治疗领域临床暂停情况

2020年以来慢病毒基因治疗领域宣布临床暂停的研究有5项（表2），其中，2项临床研究暂停的原因是CMC相关问题，3项临床研究暂停的原因是发生不良事件。一例不良事件发生在一名18岁以下的患者中，另有一名成年患者发生了继发性癌症。慢病毒基因治疗的临床试验都包括从患者或受试者身上采集骨髓，随后用慢病毒载体转导骨髓细胞，然后将转导后的细胞输注给患者。FDA要求两种疗法提供额外的CMC信息，其中一种疗法在大约5个月后被解除暂停。3项研究的不良事件最终被认定为与治疗无关，平均10个月后被解除暂停。由CMC担忧引发的一项临床暂停仍在进行中。5项暂停的临床研究中，有3项处于Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段，另2项处于Ⅲ期临床试验阶段。

表 2 慢病毒基因治疗领域临床暂停项目

（数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在一项临床试验中，一名18岁以下的患者表现出持续的非输血依赖性地中海贫血，导致部分临床暂停。在这种情况下，部分临床暂停仅限于18岁以下的患者，但允许对成年患者继续进行研究。在确认不良事件与预先存在的遗传疾病有关后，该疗法于2022年12月被解除暂停。2款慢病毒基因治疗产品被FDA细胞、组织和基因治疗咨询委员会于2022年6月投票表决，并指出这些基因治疗的益处超过了恶性肿瘤发展的风险，在此之前，beti-cel (Zynteglo)和eli-cel (Skysona)的临床暂停被解除。在这些慢病毒基因疗法的临床试验中，在药物输注后会定期出现骨髓增生异常综合征(MDS)。FDA对Skysona的审查和批准表明，该疗法获得的益处可能超过了与MDS相关的风险。

有2项慢病毒基因治疗临床暂停案例都是由CMC问题引发的。然而，开发商并未透露与IND申请有关的具体CMC问题。FDA发布了一份针对CMC信息的指南草案，该指南建议在IND申请文件中提供，题为“Chemistry, Manufacturing, and Control (CMC) Information for Human Gene Therapy Investigational New Drug Applications (INDs)”(2020年1月指南)。该指南给出了应提供的具体信息，应严格遵循该指南，以避免与CMC相关的临床暂停。

慢病毒基因治疗领域的5项临床暂停案例中，有2项影响了同一家公司的其他疗法。最初对lovo-cel的临床暂停还包括对beti-cel (Zynteglo)疗法的暂停。这2种疗法的暂停于2021年6月解除。然而，2021年12月lovo-cel触发了第二次暂停，并于2022年12月解除。2022年8月，beti-cel (Zynteglo)获得FDA批准，随后在2022年9月获得eli-cel (Skysona)批准。另一家公司的临床暂停也导致用于不同年龄组的Ⅱ期试验的同一药物的暂停。

4 AAV基因治疗领域临床暂停情况

研究人员分析了15例基于AAV基因治疗的临床暂停项目(表3)，与慢病毒基因治疗相似，没有一例AAV基因治疗临床试验在肿瘤领域。在被暂停的15项研究中，有11项是Ⅰ/Ⅱ期临床试验，4项是Ⅲ期临床试验。值得注意的是，其中73%(11/15)是由于患者的不良事件或至少1名患者死亡引发的，20%(3/15)是由于CMC问题引起的，7%(1/15)是由于临床前数据安全性问题引起的。

表 3 AAV基因治疗领域临床暂停项目

(数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 )

截至2022年底，在15例暂停项目中，73%(11/15)被解除暂停。在这些解除暂停的临床试验项目中，47%(7/15)需要调整方案，暂停时间平均为5.7个月；27%(3/15)是由于CMC问题，暂停时间平均为5.3个月；其余9%(1/15)的项目被认为发生的不良事件与治疗无关，5.2个月后被解除暂停。到2022年底，还有3项临床试验处于暂停状态。

基于AAV的基因疗法的3项临床进展也影响了开发商的其他方面。一家公司在暂停Ⅲ期试验之后，也自愿选择暂停另一项Ⅲ期基因治疗试验，该试验使用相同的载体应用于不同的适应症。另一家公司则表示，由于临床暂停的原因，该公司放弃了其他几个项目，其中包括一个治疗杜氏肌营养不良症(Duchenne's muscular dystrophy，DMD)的临床阶段基因治疗项目，并造成了严重的财务后果。另一家公司由于缺乏受试者而退出了该研究，同时公司启动了第二代产品的开发，目前产品仍处于研究发现阶段(根据公司官网研发管线)。

5 其它CGT领域临床暂停情况

其他细胞疗法包括自然杀伤(natural killer，NK)细胞疗法、肿瘤浸润淋巴细胞疗法和干细胞疗法。然而，由于CAR-T细胞疗法仍占主导地位，这些方案也只代表了细胞疗法的一小部分。根据公布的研究数据显示，在其他CGT治疗领域类别中有四个临床暂停项目(表4)。该领域的所有暂停项目都处于临床Ⅰ/Ⅱ期试验阶段。这4项临床暂停案例中，没有一例与不良事件或患者死亡有关。其中一项试验，是由于供体资格要求和CMC问题导致临床暂停，但在开发商修改CMC文件6个月后，暂停被解除。有一项是在试验安全性阶段后被通知部分临床暂停，并要求改进药效测定，目前改进项目已被解除暂停。另一项试验暂停是由于在启动下一个剂量队列之前需要补充额外的数据，2个月后该暂停被解除。还有一项暂停的原因被披露为要求获取额外的临床前数据，目前仍在暂停中。据报道，这些CGT领域的暂停并未对开发商正在开发的其他疗法产生影响。

表 4 其他CGT领域临床暂停项目

(数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 )

6 临床暂停对长期财务的影响

IND申请的急剧增加可能会为未被满足医疗需求的患者带来新的希望。而临床暂停可能会延迟患者获得新药治疗的时间。此外，临床暂停也会带来财务方面的影响，尤其是对规模较小的公司而言。在临床暂停后的7天内，按照纳斯达克指数的标准，股价平均会下跌1%。即使在20周后，股价也继续逐渐下跌，比暂停前的股价低4%左右(图3)。在宣布暂停后，股价会持续下跌数月。然而，在宣布暂停后的6周和13周，股价也有接近暂停前价格的时候。

图 3 宣布临床暂停后股票价格的平均变化百分比(纳斯达克指数标准化)

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023）

解除临床暂停后，标准化纳斯达克指数，与实施临床暂停后的价格侵蚀相比，在接下来的几周内，股价几乎没有反弹(图4)。有趣的是，在解除临床暂停大约6周后产生了最大的影响，但股价的平均涨幅仅为不到1%，而且似乎不会持续。6周后，股价又开始下跌，盈亏平衡，并在接下来的几周内继续下跌。

图 4 解除临床暂停后股票价格的平均变化百分比(纳斯达克指数标准化)

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023）

在对宣布临床暂停或解除暂停后的股价进行分析时，重要的是要考虑其他几个因素，包括整个生物技术部门和股价波动。2020年1月，当作者分析开始时，纳斯达克公司生物技术指数(Nasdaq: NBI)的报告值约为3715，并在接下来的一年里逐渐上升，在2021年9月达到5449左右的峰值。截至2022年12月底，该数值为4213。在考虑临床暂停对股价的影响时，应该从更大的角度考虑生物技术公司的整体健康状况，以及面对坏消息可能造成的不成比例的股价侵蚀。

不同规模的公司在财务方面的影响是不同的。与那些有多种临床管线产品，并且可能有已获批产品产生收入的成立已久更成熟的公司相比，有一种或两种疗法处于临床阶段或正在开发中的规模较小的公司可能更难在临床暂停带来的财务影响中生存下来。无论如何，股价似乎遭受了长期打击，而且在解除临床暂停后，这种打击并没有得到恢复。对于规模较小的公司来说，股价的长期下跌可能是非常不利的。临床暂停的财务影响使人们认识到尽可能避免临床暂停的重要性。然而，经济上的影响可能是不合理的，因为临床暂停并不意味着有益疗法临床开发的结束——大多数会进入后期试验或获得FDA的批准。因此，临床暂停所造成的持久财务影响可能会迫使公司放弃原本有希望的项目以节省资金，并有可能使一些能挽救生命的疗法无法惠及有需要的患者。

7 避免临床暂停的方法

患者安全是FDA的首要任务，实施临床暂停是为了保护患者免受严重的安全风险。在提供支持IND和临床研究所需的数据方面进行适当的规划，可以降低临床暂停的风险。

在分析2020-2022年期间CGT领域的临床暂停项目时发现，AAV基因疗法和CAR-T细胞疗法更容易被暂停,分别占45%(15/33)和27%(9/33)。超过70%(23/33)的暂停是由临床问题引起，21%（7/33）是由CMC问题引起，10%（3/33）或更少是由临床前问题导致。平均而言,开发商需花费大约6个月的时间来解决这个问题。然而，由CMC问题引起的临床暂停需要更长的时间才能解除，因此平均持续时间超过6个月。CGT领域的相关临床指导也随着该领域的研发而迅速发展。重要的是要依靠现有的法规和指导方针，并在发现差距时尽快纠正。

据FDA称，导致临床暂停的典型CMC问题包括但不限于：与给药设备和容器的兼容性、运输过程中的稳定性、开发合适的药效测定、可比性桥接研究、实质性的生产优化、以及放行标准。此外，缺少临床前研究中的材料证明也可能导致临床暂停。FDA为CGT IND提供了许多关于IND法规和期望的资源。这些包括CFR Title 21、FDA指导文件、FDA演讲和会议、FDA官网学习演讲和视频。开发商应严格遵循有关指导文件，以避免CMC相关的临床暂停，因为这些暂停需要较长的时间来解决。如果适用，还应审查另一个关于人类体细胞治疗INDs的CMC指南。

本文中提到的大多数临床暂停是由于临床试验中的不良事件（包括死亡）。尽管这些不良事件可能是意料之中的，也可能并非意料之中，但在提交IND文件时纳入更全面详细的风险评估计划，并确保临床方案合理，有具体的毒性停药规则，可能会使公司避免临床暂停或缩短临床暂停时间。此外，在临床试验期间可能发生意外不良事件的情况下，建立外部安全监测委员会并制定详细主动的风险评估和管理计划，也可以避免临床暂停或缩短临床暂停时间。例如，最近在一项临床试验中，一名患者在接受一种在研细胞治疗产品治疗后死亡。该事件触发了开发商预先指定的临时停药要求，并由数据监控委员会(data monitoring committee，DMC)进行审查。在审查了患者的死亡情况后，DMC建议继续给药。这种情况下，DMC的主动评估可能会避免临床暂停，尽管这最终可能并不排除FDA施加的临床暂停。快速有效的沟通和全面系统的方法来检查所有临床试验文件是必不可少的。在FDA关于基因治疗产品长期随访的指南中，可以找到评估意外毒性(包括肿瘤发展和死亡)的有用指南。

在作者的分析中，由于临床前问题引起的临床暂停是最不常见的原因。通过仔细审查每项临床前研究结果，并满足21 CFR 312.4 (b) (iv)中概述的要求，提交足够的信息供机构评估对患者的潜在风险，可避免因临床前研究结果而引发的临床暂停。这项工作应包括确定任何安全性发现，确定其与临床研究的相关性，并为临床方案中潜在的安全问题或事项提供缓解和监测计划。基因编辑产品(体外和体内编辑)的潜在脱靶效应需要全面研究和评估，以确定对临床试验入组患者的潜在影响。正如FDA提供的上述指南所概述的那样，由于CGT产品是独一无二的，因此应制定全面而可靠的临床前计划来评估潜在毒性、生物分布和最小有效剂量，并在提交IND之前与FDA进行讨论。

要最大限度地降低任何潜在的临床暂停风险，应该在IND申请过程的早期从FDA收集尽可能多的信息和反馈。预测FDA要求在IND中包含的信息的一个重要方法是仔细阅读FDA发布的与特定产品类型和/或适应症相关的指导文件。对于CGT这部分，可能有多个指导文件适用。随着基因和细胞疗法的临床应用增加，以及这些新疗法开发的大幅增加，强烈建议开发人员仔细审查FDA在2022年第一季度发布的两份新的指导文件草案:“Considerations for Development of CAR T cell Products”和“Human Gene Therapy Products Incorporating Human Genome Editing”。这些指导文件提供了FDA关于特定产品在IND中应涉及的临床前、CMC和临床信息的建议。希望FDA发布的更多指导文件能进一步阐明预期，减少CGT领域临床暂停的频率。在从FDA或其他资源收集尽可能多的信息后，开发商应该要求召开A类会议。根据FDA的规定，“A类会议仅限于进行必要的讨论，以便使本已暂停的产品开发计划暂停，或解决重要的安全问题。”A类会议的请求，包括简报文件，应作为现有IND的修订提交。FDA将在收到会议请求后14天内作出回应，并在30天内安排会议。

关于AAV基因治疗产品，咨询委员会于2021年9月召开会议，讨论FDA发现的新出现的安全问题。这些问题包括载体基因组整合导致的致癌风险、肝毒性、血栓性微血管病、临床前研究中的神经毒性（尤其是与脊神经节相关的神经毒性），以及基于脑磁共振成像研究观察到的临床神经毒性。对于任何计划申请IND的AAV基因治疗产品，除了制定临床试验的安全监测计划外，还应在临床前研究中评估这些风险因素是否适用于该产品和拟议的给药途径。

成功申请IND的其他准备工作包括与FDA的早期沟通，例如在早期临床前开发阶段要求召开INTERACT（Initial Targeted Engagement for Regulatory Advice on CDER and CBER ProducTs）会议，和/或在进行明确的临床前研究之前召开Pre-IND会议。INTERACT会议的目的是在产品开发的早期阶段获得反馈意见，此时研究产品已经确定，并且已经进行了一些初步的临床前概念验证研究时，但还不是最终的临床前概念验证研究。重要的是，在INTERACT会议上，不应该设计或进行毒理学研究，因为这可能会向FDA表明，产品开发的进度太快，不适合进行INTERACT会议。当概念验证和初步安全性研究完成，但明确的安全性或毒理学研究尚未完成时，建议召开Pre-IND会议。Pre-IND会议旨在反馈关于研究设计、拟议研究和测试/模型系统的具体问题。更多信息请参阅与FDA会议的指导文件。重要的是，开发商应处理IND申请中FDA反馈的每一条评论，因为FDA将检查Pre-IND的回复是否得到了解决。

总结与讨论

临床暂停可能会延迟和打乱CGT开发计划，并可能对开发商产生长期不利的财务影响，但大多数临床试验暂停的时间不超过6个月。不良事件是最常见的触发临床暂停的原因。虽然意外不良事件可能导致不可避免的临床暂停，但设立外部安全监测委员会、积极的风险评估或管理计划，或通过预防性治疗(如免疫抑制剂)，可以避免临床暂停或缩短暂停持续时间。严格遵循FDA发布的相关指南文件也可以避免临床暂停的发生。随着CGT领域的不断发展，CMC信息和全面的临床前计划对于评估潜在的毒性(靶标和非靶标)、生物分布和最小有效剂量将至关重要。如果不能满足这些临床前问题或CMC预期，可能导致临床试验开始前的临床暂停。

随着CGT领域临床管线数量的爆发式增长，开发商和FDA将继续面临新的挑战。建议FDA考虑尽早提醒各行业注意他们可能在IND中发现的某些治疗类产品的具体安全问题，同时保持保密性从而减轻临床暂停的风险，因为开发商可以计划在临床前环境中寻找这些问题，并制定风险管理计划，以评估临床试验中的此类不良反应。